Preferente
PM260319
PLENO MAX 260319
Puntuación del plan 6,2
Desde
$154.231/mes
Contratación telefónica
Plan Pleno Max
PM260319
FECHA:
F.U.N. Nº:
CÓDIGO:
INDIVIDUAL:
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
9035
X
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Cuidados Intermedios
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología y Fisioterapia
Derechos de Pabellón
Medicamentos (***)
Materiales e Insumos Clínicos (***)
Procedimientos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Traslados Médicos
Tratamiento de Quimioterapia
Prótesis, Órtesis y Elem. de Osteosíntesis
550,00 UF
500,00 UF
Clínica Santa María,
Clínica INDISA, Clínica MEDS,
Clínica Dávila, BUPA Santiago,
Clínica Dávila Vespucio, Clínica Cordillera,
Hospital del Profesor.
SIN TOPE
SIN TOPE
PRESTACIONES %
COBERTURA PREFERENTE (•) COBERTURA LIBRE ELECCIÓN
280,00 UF
250,00 UF
TOPE MÁX DE
BONIFICACIÓN
U.F. POR
BENEFICIARIO
/AÑO
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
8,00 UF
9,00 UF
8,50 UF
3,20 VA
3,20 VA
3,20 VA
5,50 VA
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100,00 UF
1,00 UF
10,00 UF
Staff Médico de dichas clínicas (**)
% TOPE
BONIFICACIÓN (1)
TOPE
TOPE MÁX DE
BONIFICACIÓN
U.F. POR
BENEFICIARIO
/AÑO (2)
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 15 días
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de
prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontólogos de Chile con
prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Nueva Masvida. Los listados de prestadores y Arancel están disponibles en las
oficinas de atención de público de la Isapre.
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
BONIFICACIÓN
100% SIN TOPE
Consulta Médica, Psiquiátrica
y/o Psicológica
Consulta Médica de Telemedicina
en Especialidad
Exámenes de Laboratorio (*)
Atenciones Integrales de Enfermería
Atenciones Integrales de Nutricionista (****)
Prestaciones Dentales (PAD) (*****)
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)
Pabellón Ambulatorio
SIN TOPE
SIN TOPE
2,00 VA
2,00 VA
2,90 VA
2,90 VA
SIN TOPE
1,00 VA
1,00 UF
1,00 UF
1,00 VA
1,30 VA
1,60 VA
1,00 UF
2,00 VA
4,00 UF
3,60 UF
140,00 UF
160,00 UF
5,00 UF
5,00 UF
1,00 UF
2,50 UF
2,50 UF
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
SIN TOPE
Sin Cobertura Preferente
Igual a la Cobertura Hospitalaria
en Prestadores Preferentes
VA : Veces Arancel Nueva Masvida
Imagenología (*)
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Radioterapia (Incluye Insumos)
Tratamientos de Quimioterapia
Prótesis y Órtesis
Tratamientos Fertilización Asistida (PAD)(******)
Lentes con Fuerza Dióptrica
SIN TOPE
8,00 UF
8,00 UF
300,00 UF
300,00 UF
9,00 UF
11,00 UF
1,00 UF
2,50 UF
2,50 UF
SIN TOPE
50% COBERTURA PLAN MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica)
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas
(Cualquier técnica)
Cirugías Rinoplásticas (Cualquier técnica)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Staff Médico de dichas Clínicas
Staff Médico de dichas Clínicas
Copago Fijo Urgencia Simple
Copago Fijo Urgencia Compleja
URGENCIA INTEGRAL EN CLÍNICA CORDILLERA, BUPA SANTIAGO, CL. INDISA, CL. STA.
MARÍA, HOSP. CLÍNICO UC, CL. LAS CONDES y CL. SAN CARLOS DE APOQUINDO (e)
1,20 UF
3,00 UF
Prestadores Derivados: Clínica BUPA Santiago y Clínica Cordillera.
Consulta Institucional de Urgencia
Medicamentos e Insumos en Servicio de
Urgencia
ATENCIÓN DE URGENCIA
70% 2,40 UF 4,80 UF
Igual a la Cobertura Ambulatoria de Consulta Médica Oferta Preferente. En el caso de Cl. Cordillera, BUPA Santiago, Cl.
INDISA, Cl. Sta. María, Hosp. Cl. UC, Cl. Las Condes y Cl. San Carlos de Apoquindo aplica Cobertura Urgencia Integral.
0,80 UF
0,80 UF
70%
70%
Sin Cobertura Preferente
3,00 VA
1,40 UF
1,40 UF
4,80 VA
SIN TOPE
Hospital Clínico UC.
90% SIN TOPE
80% SIN TOPE
Staff Médico de dichas clínicas (**)
Integramédica,
Clínica Dávila,
BUPA Santiago,
Clínica Dávila Vespucio,
Clínica Cordillera,
Hospital del Profesor.
70% SIN TOPE
Clínica Santa María,
Clínica INDISA, Clínica MEDS,
Hospital Clínico UC,
60% SIN TOPE
Clínica Las Condes.
50% SIN TOPE
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Universidad de los Andes.
Clínica Las Condes.
80% SIN TOPE
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Universidad de los Andes.
70% SIN TOPE
PM260319
FECHA:
F.U.N. Nº:
CÓDIGO:
INDIVIDUAL:
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
9035
X
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Cuidados Intermedios
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología y Fisioterapia
Derechos de Pabellón
Medicamentos (***)
Materiales e Insumos Clínicos (***)
Procedimientos
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Traslados Médicos
Tratamiento de Quimioterapia
Prótesis, Órtesis y Elem. de Osteosíntesis
550,00 UF
500,00 UF
Clínica Santa María,
Clínica INDISA, Clínica MEDS,
Clínica Dávila, BUPA Santiago,
Clínica Dávila Vespucio, Clínica Cordillera,
Hospital del Profesor.
SIN TOPE
SIN TOPE
PRESTACIONES %
COBERTURA PREFERENTE (•) COBERTURA LIBRE ELECCIÓN
280,00 UF
250,00 UF
TOPE MÁX DE
BONIFICACIÓN
U.F. POR
BENEFICIARIO
/AÑO
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
8,00 UF
9,00 UF
8,50 UF
3,20 VA
3,20 VA
3,20 VA
5,50 VA
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100,00 UF
1,00 UF
10,00 UF
Staff Médico de dichas clínicas (**)
% TOPE
BONIFICACIÓN (1)
TOPE
TOPE MÁX DE
BONIFICACIÓN
U.F. POR
BENEFICIARIO
/AÑO (2)
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 15 días
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de
prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontólogos de Chile con
prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Nueva Masvida. Los listados de prestadores y Arancel están disponibles en las
oficinas de atención de público de la Isapre.
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
BONIFICACIÓN
100% SIN TOPE
Consulta Médica, Psiquiátrica
y/o Psicológica
Consulta Médica de Telemedicina
en Especialidad
Exámenes de Laboratorio (*)
Atenciones Integrales de Enfermería
Atenciones Integrales de Nutricionista (****)
Prestaciones Dentales (PAD) (*****)
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)
Pabellón Ambulatorio
SIN TOPE
SIN TOPE
2,00 VA
2,00 VA
2,90 VA
2,90 VA
SIN TOPE
1,00 VA
1,00 UF
1,00 UF
1,00 VA
1,30 VA
1,60 VA
1,00 UF
2,00 VA
4,00 UF
3,60 UF
140,00 UF
160,00 UF
5,00 UF
5,00 UF
1,00 UF
2,50 UF
2,50 UF
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
SIN TOPE
Sin Cobertura Preferente
Igual a la Cobertura Hospitalaria
en Prestadores Preferentes
VA : Veces Arancel Nueva Masvida
Imagenología (*)
Kinesiología y Fisioterapia
Fonoaudiología
Radioterapia (Incluye Insumos)
Tratamientos de Quimioterapia
Prótesis y Órtesis
Tratamientos Fertilización Asistida (PAD)(******)
Lentes con Fuerza Dióptrica
SIN TOPE
8,00 UF
8,00 UF
300,00 UF
300,00 UF
9,00 UF
11,00 UF
1,00 UF
2,50 UF
2,50 UF
SIN TOPE
50% COBERTURA PLAN MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica)
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas
(Cualquier técnica)
Cirugías Rinoplásticas (Cualquier técnica)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Staff Médico de dichas Clínicas
Staff Médico de dichas Clínicas
Copago Fijo Urgencia Simple
Copago Fijo Urgencia Compleja
URGENCIA INTEGRAL EN CLÍNICA CORDILLERA, BUPA SANTIAGO, CL. INDISA, CL. STA.
MARÍA, HOSP. CLÍNICO UC, CL. LAS CONDES y CL. SAN CARLOS DE APOQUINDO (e)
1,20 UF
3,00 UF
Prestadores Derivados: Clínica BUPA Santiago y Clínica Cordillera.
Consulta Institucional de Urgencia
Medicamentos e Insumos en Servicio de
Urgencia
ATENCIÓN DE URGENCIA
70% 2,40 UF 4,80 UF
Igual a la Cobertura Ambulatoria de Consulta Médica Oferta Preferente. En el caso de Cl. Cordillera, BUPA Santiago, Cl.
INDISA, Cl. Sta. María, Hosp. Cl. UC, Cl. Las Condes y Cl. San Carlos de Apoquindo aplica Cobertura Urgencia Integral.
0,80 UF
0,80 UF
70%
70%
Sin Cobertura Preferente
3,00 VA
1,40 UF
1,40 UF
4,80 VA
SIN TOPE
Hospital Clínico UC.
90% SIN TOPE
80% SIN TOPE
Staff Médico de dichas clínicas (**)
Integramédica,
Clínica Dávila,
BUPA Santiago,
Clínica Dávila Vespucio,
Clínica Cordillera,
Hospital del Profesor.
70% SIN TOPE
Clínica Santa María,
Clínica INDISA, Clínica MEDS,
Hospital Clínico UC,
60% SIN TOPE
Clínica Las Condes.
50% SIN TOPE
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Universidad de los Andes.
Clínica Las Condes.
80% SIN TOPE
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Universidad de los Andes.
70% SIN TOPE
50%
1.- COBERTURAS
Nombre:__________________________________
RUT:_____________________
Fecha:______/_____/________
Nombre:__________________________________
RUT:_____________________________________
PRECIO BASE (Según composición del grupo familiar)
0 a menos de 20 Años
20 a menos de 25 Años
25 a menos de 35 Años
35 a menos de 45 Años
45 a menos de 55 Años
55 a menos de 65 Años
65 y más Años
Unidades de Fomento *
Firma Representante Isapre
a)
b)
Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica)
y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones
que le correspondan:
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
COBERTURAPRESTACIONES
De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en
prestaciones involucradas en
Cirugías Bariátricas y Cirugías
Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas
y Rinoplásticas.
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de
Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige
la Cobertura Preferente expresada en Plan Complementario de Salud.
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 64
TRAMO DE EDAD COTIZANTE CARGA
0,60
0,90
1,00
1,30
1,40
2,00
2,40
0,60
0,70
0,70
0,90
1,00
1,40
2,20
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se
devenga la remuneración.
U.F. Año/Contrato
UNIDAD: PESOSIDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel Nueva Masvida Nº 2
8.500TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE PLENO MAX
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
(*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, será otorgada única y exclusivamente
en los Prestadores identificados en la oferta preferente para dichas prestaciones.
(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en los prestadores identificados en la oferta preferente y
según los topes y porcentajes identificados en la columnas (1) y ( 2). La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en Pieza
Individual más simple con baño privado de dichos prestadores. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se
bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este
caso en los prestadores identificados en la oferta preferente para dichos ítem, efectuada por el médico residente de turno. No
contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
Los porcentajes y topes de Honorarios Médicos Quirúrgicos preferentes serán única y exclusivamente otorgados en los prestadores
identificados en la oferta preferente y sólo con médicos de staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario,
se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad Libre Elección del plan complementario de salud para este ítem.
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que aquellas cumplan los 2 años de edad.
1.- COBERTURAS
Nombre:__________________________________
RUT:_____________________
Fecha:______/_____/________
Nombre:__________________________________
RUT:_____________________________________
PRECIO BASE (Según composición del grupo familiar)
0 a menos de 20 Años
20 a menos de 25 Años
25 a menos de 35 Años
35 a menos de 45 Años
45 a menos de 55 Años
55 a menos de 65 Años
65 y más Años
Unidades de Fomento *
Firma Representante Isapre
a)
b)
Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica)
y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones
que le correspondan:
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
COBERTURAPRESTACIONES
De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en
prestaciones involucradas en
Cirugías Bariátricas y Cirugías
Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas
y Rinoplásticas.
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de
Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige
la Cobertura Preferente expresada en Plan Complementario de Salud.
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 64
TRAMO DE EDAD COTIZANTE CARGA
0,60
0,90
1,00
1,30
1,40
2,00
2,40
0,60
0,70
0,70
0,90
1,00
1,40
2,20
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se
devenga la remuneración.
U.F. Año/Contrato
UNIDAD: PESOSIDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel Nueva Masvida Nº 2
8.500TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE PLENO MAX
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
(*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, será otorgada única y exclusivamente
en los Prestadores identificados en la oferta preferente para dichas prestaciones.
(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en los prestadores identificados en la oferta preferente y
según los topes y porcentajes identificados en la columnas (1) y ( 2). La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en Pieza
Individual más simple con baño privado de dichos prestadores. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se
bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este
caso en los prestadores identificados en la oferta preferente para dichos ítem, efectuada por el médico residente de turno. No
contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
Los porcentajes y topes de Honorarios Médicos Quirúrgicos preferentes serán única y exclusivamente otorgados en los prestadores
identificados en la oferta preferente y sólo con médicos de staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario,
se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad Libre Elección del plan complementario de salud para este ítem.
Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que aquellas cumplan los 2 años de edad.
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