PlanPREFERENTE PPLS 32M ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL PLENO PLUS SUR Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS, FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPEÚTICAS Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama100%2,00 UF2,00UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios100%4,00 UF4,00UF Día Cama Cuidados Intermedios100%3,00 UF3,00UF Día Cama Sala Cuna100%1,00 UF1,00UF Día Cama Incubadora100%1,00 UF1,00UF Exámenes de Laboratorio Hosp.100%1,20 VA1,20VA Imagenología100%1,20 VA1,20VA Kinesiología y Fisioterapia100%1,20 VA1,20VA Derecho de Pabellón100%3,00 VA3,00VA Medicamentos(Por evento durante la Hospitalización)(***)100%10,00 UF15,00UF10,00UF15,00UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%6,00 UF10,00UF6,00UF10,00UF Procedimientos100%1,30VA Honorarios Médicos Quirúrgico100%2,50VA Honorarios Matrona100%1,40VA Visita por Médico Tratante100%0,30UF Visita por Médico Interconsultor100%0,30UF Atención Inmediata del Recién Nacido100%0,30UF Traslados Médicos100%1,80UF Quimioterapia100%10,00UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis100%11,00UF AMBULATORIAS Consulta Médica(c)80%0,91UF Consulta Oftalmológica(c)80%0,91UF Exámenes de Laboratorio(*)80%2,00VA Exámenes de Imagenología (*)80%2,00VA Procedimientos80%2,00VA Kinesiología y Fisioterapia80%1,95VA2,80UF Fonoaudiología80%2,00VA2,95UF Radioterapia (Incluye Insumos)80%10,00UF Quimioterapia80%10,00UF Prótesis y Ortesis80%9,00UF Lentes con Fuerza Dióptrica80%0,90UF Atención Integral de Enfermería80%0,70UF2,10UF Atención Integral de Nutricionista (****)80%0,70UF2,10UF Prestaciones Dentales (PAD) (*****)80%1,00VA Honorarios Médicos Quirúrgicos100%9,50VA Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)100%1,50UF Pabellón Ambulatorio100%10,30VA PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Psiquiatría100%1,00UF16,00UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios100%2,60VA2,45UF Consulta Psiquiátrica80%2,67VA2,20UF Consulta Psicológica80%2,00VA1,90UF Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria80%2,00VA Scanner y Ecografías Ambulatorias80%2,00VA Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios80%1,80VA2,35UF Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica). Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier técnica). Cirugías Rinoplásticas (Cualquer tácnica). PlanPREFERENTE PPLS 32M 7340 SIN TOPE Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE Sin Cobertura Preferente SIN TOPE Plan con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas. 25% de la cobertura Libre Elección SIN TOPE BONIFICACIÓN SEGÚN MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN TOPE DE BONIFICACIÓN UF o VECES ARANCEL (1) PRESTACIONESTOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneciario/año (2) COBERTURA PREFERENTE(•) % Bonicación sobre valor real (o valor factura) TOPE DE BONIFICACION U.F. o Veces Arancel (3) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneciario/año (4) COBERTURA LIBRE ELECCION 70% Clínicas Puerto Montt, Biobio, Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Angeles, Lircay de Talca; Cl. Cordillera, Vespucio y Red Salud Santiago 60% Cl. Red Salud Mayor de Temuco 80% SIN TOPE Cl. Puerto Montt, Biobio, Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Angeles, Regional Lircay de Talca; Red Salud Mayor de Temuco; Cl. Cordillera, Vespucio, Red Salud Santiago, Indisa y Santa María de Santiago 65% SIN TOPE Cl. Universidad De Los Andes ( c) Staff Médico de dichas clínicas SIN TOPE Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (d)80%1,00UF2,00UF PRESTADOR DERIVADO:CLINICA VESPUCIO, CLINICA CORDILLERA, HOSPITAL CLINICO U DE CHILE Y HOSPITAL DEL PROFESOR Copago Maximo: 20% Cl. Puerto Montt; Cl. Biobio,Cl. Los Andes de Los Angeles, Hospital Clínico del Sur, Cl. Lircay de Talca y Cl. Red Salud Mayor de TemucoConsulta Institucional de Urgencia (a) Examen de Laboratorio, e imagenología (Excepto Prestaciones detalladas en Prestaciones Restringidas).Copago Maximo: 20% Cl. Puerto Montt; Cl. Biobio,Cl. Los Andes de Los Angeles, Hospital Clínico del Sur, Cl. Lircay de Talca y Cl. Red Salud Mayor de Temuco RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N” 188 del DFL N” 1 de 2005, modicado por la ley N” 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes benecios adicionales: Se deja constancia que el aumento en los topes de bonicación regirá siempre y cuando el aliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización. % Bonicación sobre Valor real de la PrestaciónTopes de Bonicación expresados en Unidades de Fomento Consulta Médica80%1,00 Consulta Oftalmológica80%1,00 (•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente. COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida. El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida.El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las ocinas de atención de público de la Isapre. TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos) Exámenes15 días VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA SIN TOPE SIN TOPE
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar)PRECIO BASEUnidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE PLENO PLUS SUR NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1.- COBERTURAS (*)La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y Scanner y Ecografías Ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente en los Prestadores identicados en la oferta preferente para dichas prestaciones. En caso que la oferta incluya a Clínica Santa María esta no es extensiva a Centro Médico La Dehesa. - (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Cl. Puerto Montt, Biobío, Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Ángeles, Lircay de Talca, Clínica Cordillera, Vespucio, Red Salud Santiago y Red Salud Mayor de Temuco y según los topes y porcentajes en expresados en la columna (1) y (2). (a)Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso en los prestadores identicados en la oferta preferente para dichos ítem, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran. (c)La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en los prestadores identicados en la oferta preferente y sólo con médicos de staff de dichos establecimientos en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonicará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. En caso que la oferta incluya a Clínica Santa María esta no es extensiva a Centro Médico La Dehesa. (d) La cobertura por este concepto (tanto en modalidad preferente como libre Elección) corresponde solo en atención de Urgencia de Clínica u Hospital y opera bajo la modalidad de reembolso. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del aliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente. El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de cada prestador identicado en la oferta preferente. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel Nueva Masvida No2UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO3.000U.F. Año/Contrato Firma Representante IsapreFirma y Huella Dactilar del Aliado Nombre:Nombre: RUT:RUT: Fecha: Para aquellos planes en que el cálculo de la bonicación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará dichacoberturamínima.ParaelcálculodelaCoberturaReducida,norigelaCoberturaPreferenteexpresadaenPlanComplementariodeSalud. Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan: COBERTURA 25% De la Cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas y cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas. Día Cama Cirugía Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) Visita por Médico Tratante e Interconsultor Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología Procedimientos IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 64 GRUPOSCOTIZANTECARGA DE EDADHOMBREMUJERHOMBREMUJER 0 a menos de 20 Años0,600,600,600,60 20 a menos de 25 Años0,900,900,700,70 25 a menos de 35 Años1,001,000,700,70 35 a menos de 45 Años1,301,300,900,90 45 a menos de 55 Años1,401,401,001,00 55 a menos de 65 Años2,002,001,401,40 65 y más Años2,402,402,202,20
PlanPREFERENTE PPLS 32M 3.-CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE PLENO PLUS SUR (A)Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se congure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera denidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasión de la Derivación a que alude el punto precedente, Isapre Nueva Masvida las bonicará manteniendo el monto que habría correspondido Copagar al aliado en el prestador que dio origen a la derivación. En todo caso, Nueva Masvida S.A. será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados. (B)En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el aliado deberá acudir a Cl. Puerto Montt, Biobío, Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Ángeles, Lircay de Talca, Clínica Cordillera, Vespucio, Red Salud Santiago y Red Salud Mayor de Temuco de Santiago. En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente, el aliado personalmente o por medio de un familiar, deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento Nueva Masvida S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de avisar en el plazo antes referido, el beneciario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de benecios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.En todo caso, la cobertura y/o bonicación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes expresados en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado. (C) Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera denidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde el Día Hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan. Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el aliado tendrá el derecho de solicitar a la Isapre su derivación a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con Cl. Puerto Montt, Biobío, Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Ángeles, Lircay de Talca, Clínica Cordillera, Vespucio, Red Salud Santiago y Red Salud Mayor de Temuco designen según el diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud. (D)Prestaciones Especícas que no se Otorgan en Clínica Cordillera de Santiago: •Cirugía Cardiaca Pediátrica.•Radioterapia •Trastornos Psiquiátricos que requieran hospitalización.•Quimioterapia •Trasplante de ningún tipo•Yodo Radioactivo •Cirugías de Craneo•Cardiucirugías ( salvo procedimientos de hemodinamia) •Amnioscopía vía abdominal•Broncoscopía •Transfusiones feto fetales•Cirugías traumatológicas de columna •Tratamientos de Infertilidad•Gran Quemado •Hospitalización embarazo patológico•Prestaciones no codificadas por Fonasa Prestaciones que no realiza Clínica Vespucio de Santiago: •Prestaciones no codificadas por Fonasa.•Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios Pediátricos •Día Cama Cuidados Intermedios Pediátricos. Prestaciones que no realiza Red Salud Santiago, Cl BíoBío de Concepción, Hosp. Clínico del Sur Concepción, Cl Los Andesw de Los Ángeles, Cl Regional Lircay de Talca, Cl. Puerto Montt de Puerto Montt y Cl Red Salud Mayor de Temuco •Prestaciones no codificadas por Fonasa La Bonicación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud. (E) Derecho a Traslado: En caso de que un aliado ingrese a un prestador distinto de Cl. Puerto Montt, Biobío, Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Ángeles, Lircay de Talca, Clínica Cordillera, Vespucio, Red Salud Santiago y Red Salud Mayor de Temucopodrá ejercer el Derecho a Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización, la otra parte deberá acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el aliado podrá optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonicarán conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección. (F) Término o Modicación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modicación de los convenios con el Prestador preferente NO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneciario, hasta la siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Nueva Masvida S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecerá Planes Alternativos. (G) Segunda Opinión Médica: Ante una decisión del médico tratante el aliado podrá obtener una segunda opinión médica de otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados, que Nueva Masvida S.A. designe. (H) Opiniones Médicas Divergentes: Frente a divergencias entre opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar una segunda opinión médica, le da derecho al cotizante y/o a los beneciarios del plan de salud de requerir del Director Médico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta del plan de salud, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisión adoptada y la identicación y rma de quien lo emita. (I) Modicación del Plan de Salud Preferente PLENO PLUS SUR, Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud, de Septiembre de 2005, Nueva Masvida S.A. ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el aliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones: (1) Si se modica el domicilio consignado por el aliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio diculta signicativamente el acceso de los beneciarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumirá que se congura esa dicultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región; (2) Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si Nueva Masvida S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneciario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación denidos en este Plan. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud, entre los planes en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del aliado al momento de modicarse el contrato. (J) Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades, Pérdida Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. En cualquiera de estos casos, Nueva Masvida S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecerá Planes Alternativos. 4.-VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR -La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonicación. -La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. 5.-REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste será el 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (IPC), entre enero y diciembre de cada año calendario y será aplicable durante el mes de febrero siguiente al año calendario considerado. -Quimioterapia:El Tope de Bonicación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Médicos, administración y preparación de la droga y drogas Antineoplásicas (incluidas y nanciadas en el Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA y PANDA) del Ministerio de Salud de Chile). -Cobertura Internacional:La bonicación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas. -(***)Para la Bonicación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial. -(****)Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modicable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término. -(*****)Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible en la página web de Isapre Nueva Masvida. 2.-DEFINICIONES -Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria:Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria. -Box Ambulatorio:La lsapre podrá bonicar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con nes de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas. -Cirugía Ambulatoria:Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.