Preferente
PRCALE08
PRO PREFERENTE PRCALE08
Puntuación del plan 5,1
Plan no comercializable
PRO PREFERENTE
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Clínica Alemana de Santiago
Plan PRO PREFERENTE
PRCALE 08
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL Y CON
COBERTURA REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS Y
FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPÉUTICAS
Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Clínica Alemana de Santiago
Plan PRO PREFERENTE
PRCALE 08
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL Y CON
COBERTURA REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS Y
FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPÉUTICAS
Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama (Ver anexo Plan de Salud Complementario (******) 80% 14,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 80% 24,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 80% 15,00 UF
Día Cama Sala Cuna 80% 4,00 UF
Día Cama Incubadora 80% 5,00 UF
Exámenes de Laboratorio Hosp. 80% 6,80 VA
Imagenología 80% 6,80 VA
Kinesiología y Fisioterapia (b) 80% 6,80 VA
Derecho de Pabellón 80% 13,00 VA
Procedimientos (b) 85% 3,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 85% 6,00 VA
Honorarios Matrona (b) 85% 1,80 VA
Visita por Médico Tratante (b) 85% 0,89 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 85% 0,89 UF
Atención Inmediata al Recién Nacido (b) 85% 3,15 UF
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 85% 150,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 85% 50,00 UF
Traslados Médicos 85% 2,50 UF
Quimioterapia 85% 16,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 85% 13,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 70% 1,00 UF
Consulta Oftalmológica (c) 70% 1,50 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 2,70 VA
Imagenología 70% 2,70 VA
Procedimientos 70% 3,20 VA
Kinesiología y Fisiología 70% 2,00 VA 3,25 UF
Fonoaudiología 70% 2,00 VA 3,33 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 16,00 UF
Quimioterapia 70% 16,00 UF
Prótesis y Ortesis 70% 9,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,50 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 85% 6,00 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 85% 4,20 UF
Pabellón Ambulatorio 85% 13,00 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 85% 2,00 UF 30,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 85% 2,55 VA 2,85 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 4,00 VA 4,00 UF
Consulta Psicológica 70% 4,00 VA 4,00 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 2,70 VA
Scanner y Ecografías Ambulatorias 70% 2,70 VA
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 2,00 VA 2,55 UF
Cirugías Bariátricas (Cualquier Técnica).
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier Técnica).
Cirugías Rinoplásticas (Cualquier Técnica).
Consulta Institucional de Urgencia (a) .
80% SIN TOPE
en Clínica ALEMANA de Santiago.
(Hospitalización en habitación
individual más simple con baño
privado) (**).
(b) Sólo con Médicos de Staff
Clínica Alemana de Santiago con
Arancel AMCA y en Convenio.
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
(1)
PRESTACIONES Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
Tope de
Bonificación
U.F.
o Veces Arancel
(3)
Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA SANTA MARÍA, LAS LILAS Y VESPUCIO DE SANTIAGO, (Hospitalización en Habitación Individual).
70% Sin Tope Clínica Alemana de
Santiago (c) sólo con médicos AMCA
75% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago (*)
80% SIN TOPE, Clínica Alemana de Santiago.
(b)HMQ sólo con médicos AMCA Clínica
Alemana y con Convenio.
Tope de
Bonificación
Internacional
(5)
80% Sin tope libre elección
excepto 60% Cl. Las Condes,
Universidad de Los Andes,
Lo Curro, U. Católica de
San Carlos de Apoquindo
de Santiago
y Hosp. y Cl. UC.
(Hospitalización en
Habitación Individual más
simple con baño privado).
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
Para el caso de prestaciones sin tope se bonificará según los topes expresados en la columna (5).
OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VA: VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION
EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo
Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317,
Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la renuncia de
excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 70% 1,15
Consulta Oftalmológica 70% 1,73
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud.
60% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud.
Bonificación según modalidad Libre Elección
Examen de Laboratorio e imagenología en Urgencia
(Excepto Prestaciones detalladas en Prestaciones Restringidas). COPAGO MÁXIMO de 25% Sin Tope
en Clínica Alemana de Santiago Bonificación según modalidad Libre Elección
COPAGO MÁXIMO de 30% Sin Tope
en Clínica Alemana de Santiago
Plan PRO PREFERENTE
PRCALE 08
6276
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
Sin Cobertura Preferente
SIN
TOPE
Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas.
Ver
Columnas
(3) y (4)
Ver
Columnas
(3) y (4)
Ver
Columnas
(3) y (4)
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama (Ver anexo Plan de Salud Complementario (******) 80% 14,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 80% 24,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 80% 15,00 UF
Día Cama Sala Cuna 80% 4,00 UF
Día Cama Incubadora 80% 5,00 UF
Exámenes de Laboratorio Hosp. 80% 6,80 VA
Imagenología 80% 6,80 VA
Kinesiología y Fisioterapia (b) 80% 6,80 VA
Derecho de Pabellón 80% 13,00 VA
Procedimientos (b) 85% 3,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 85% 6,00 VA
Honorarios Matrona (b) 85% 1,80 VA
Visita por Médico Tratante (b) 85% 0,89 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 85% 0,89 UF
Atención Inmediata al Recién Nacido (b) 85% 3,15 UF
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 85% 150,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 85% 50,00 UF
Traslados Médicos 85% 2,50 UF
Quimioterapia 85% 16,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 85% 13,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 70% 1,00 UF
Consulta Oftalmológica (c) 70% 1,50 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 2,70 VA
Imagenología 70% 2,70 VA
Procedimientos 70% 3,20 VA
Kinesiología y Fisiología 70% 2,00 VA 3,25 UF
Fonoaudiología 70% 2,00 VA 3,33 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 16,00 UF
Quimioterapia 70% 16,00 UF
Prótesis y Ortesis 70% 9,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,50 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 85% 6,00 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 85% 4,20 UF
Pabellón Ambulatorio 85% 13,00 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 85% 2,00 UF 30,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 85% 2,55 VA 2,85 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 4,00 VA 4,00 UF
Consulta Psicológica 70% 4,00 VA 4,00 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 2,70 VA
Scanner y Ecografías Ambulatorias 70% 2,70 VA
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 2,00 VA 2,55 UF
Cirugías Bariátricas (Cualquier Técnica).
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier Técnica).
Cirugías Rinoplásticas (Cualquier Técnica).
Consulta Institucional de Urgencia (a) .
80% SIN TOPE
en Clínica ALEMANA de Santiago.
(Hospitalización en habitación
individual más simple con baño
privado) (**).
(b) Sólo con Médicos de Staff
Clínica Alemana de Santiago con
Arancel AMCA y en Convenio.
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
(1)
PRESTACIONES Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
Tope de
Bonificación
U.F.
o Veces Arancel
(3)
Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA SANTA MARÍA, LAS LILAS Y VESPUCIO DE SANTIAGO, (Hospitalización en Habitación Individual).
70% Sin Tope Clínica Alemana de
Santiago (c) sólo con médicos AMCA
75% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago (*)
80% SIN TOPE, Clínica Alemana de Santiago.
(b)HMQ sólo con médicos AMCA Clínica
Alemana y con Convenio.
Tope de
Bonificación
Internacional
(5)
80% Sin tope libre elección
excepto 60% Cl. Las Condes,
Universidad de Los Andes,
Lo Curro, U. Católica de
San Carlos de Apoquindo
de Santiago
y Hosp. y Cl. UC.
(Hospitalización en
Habitación Individual más
simple con baño privado).
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
Para el caso de prestaciones sin tope se bonificará según los topes expresados en la columna (5).
OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VA: VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION
EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo
Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317,
Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la renuncia de
excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 70% 1,15
Consulta Oftalmológica 70% 1,73
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud.
60% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud.
Bonificación según modalidad Libre Elección
Examen de Laboratorio e imagenología en Urgencia
(Excepto Prestaciones detalladas en Prestaciones Restringidas). COPAGO MÁXIMO de 25% Sin Tope
en Clínica Alemana de Santiago Bonificación según modalidad Libre Elección
COPAGO MÁXIMO de 30% Sin Tope
en Clínica Alemana de Santiago
Plan PRO PREFERENTE
PRCALE 08
6276
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
Sin Cobertura Preferente
SIN
TOPE
Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas.
Ver
Columnas
(3) y (4)
Ver
Columnas
(3) y (4)
Ver
Columnas
(3) y (4)
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel NUEVA MASVIDA N o 2 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (******) La Cobertura Sin Tope para día Cama se otorgará solamente hasta el Día Cama Estándar (Habitación Individual más simple
con baño privado) del establecimiento asistencial en que se encuentre hospitalizado. Si se utiliza una cama de mayor valor, deberá
cancelar la diferencia de precio entre el Día Cama Estándar y la cama utilizada.
- (*) La cobertura preferente de Exámenes de Laboratorio e Imagenología Ambulatorios excepto Resonancia Nuclear Magnética, Scanner
y Ecografías Ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente en Centro Médico de Clínica Alemana de Santiago.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Alemana de Santiago. La atención hospitalizada sin tope,
se aplicara en Habitación Individual más simple con baño privado de Clínica Alemana de Santiago. En caso de utilizar una Habitación
de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en
este caso Clínica Alemana de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas
o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
- (b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Alemana de Santiago, serán sin tope, sólo con médicos de
staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la
modalidad libre elección del plan complementario de salud para ese ítem.
- (c) La cobertura preferente de consulta médica electiva y/o especialidades serán otorgados en centro médico de Clínica Alemana de
Santiago, solo con médicos de staff que tienen arancel institucional y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a
los topes indicados en la modalidad libre elección del plan complementario de salud para dichos ítems.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico
pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener
derecho a esta cobertura preferente.
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
COBERTURA
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 62
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 Años 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 Años 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 Años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 Años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 Años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 Años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 Años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 Años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 Años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 Años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 Años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 Años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 Años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 Años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más Años 5,49 4,89 5,49 4,49
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la
Columna 1 del Plan Complementario de Salud.
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
25%
De la cobertura del Plan Complementario
de Salud en prestaciones involucradas en
Cirugías Bariátricas.
60% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en
prestaciones involucradas en Cirugías
Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y
Rinoplásticas.
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel NUEVA MASVIDA N o 2 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (******) La Cobertura Sin Tope para día Cama se otorgará solamente hasta el Día Cama Estándar (Habitación Individual más simple
con baño privado) del establecimiento asistencial en que se encuentre hospitalizado. Si se utiliza una cama de mayor valor, deberá
cancelar la diferencia de precio entre el Día Cama Estándar y la cama utilizada.
- (*) La cobertura preferente de Exámenes de Laboratorio e Imagenología Ambulatorios excepto Resonancia Nuclear Magnética, Scanner
y Ecografías Ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente en Centro Médico de Clínica Alemana de Santiago.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Alemana de Santiago. La atención hospitalizada sin tope,
se aplicara en Habitación Individual más simple con baño privado de Clínica Alemana de Santiago. En caso de utilizar una Habitación
de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en
este caso Clínica Alemana de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas
o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
- (b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Alemana de Santiago, serán sin tope, sólo con médicos de
staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la
modalidad libre elección del plan complementario de salud para ese ítem.
- (c) La cobertura preferente de consulta médica electiva y/o especialidades serán otorgados en centro médico de Clínica Alemana de
Santiago, solo con médicos de staff que tienen arancel institucional y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a
los topes indicados en la modalidad libre elección del plan complementario de salud para dichos ítems.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico
pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener
derecho a esta cobertura preferente.
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
COBERTURA
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 62
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 Años 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 Años 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 Años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 Años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 Años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 Años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 Años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 Años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 Años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 Años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 Años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 Años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 Años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 Años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más Años 5,49 4,89 5,49 4,49
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la
Columna 1 del Plan Complementario de Salud.
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
25%
De la cobertura del Plan Complementario
de Salud en prestaciones involucradas en
Cirugías Bariátricas.
60% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en
prestaciones involucradas en Cirugías
Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y
Rinoplásticas.
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.