Preferente
PRCAPM13
PRO PREFERENTE PRCAPM13
Puntuación del plan 2,8
Plan no comercializable
Plan PRO PREFERENTE
PRCAPM 13
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
PRO PREFERENTE
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Clínica Universitaria Puerto Montt
PLAN CON COBERTURA MATERNAL Y CON COBERTURA
REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS Y
FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPÉUTICAS
Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
PRCAPM 13
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
PRO PREFERENTE
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Clínica Universitaria Puerto Montt
PLAN CON COBERTURA MATERNAL Y CON COBERTURA
REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS Y
FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPÉUTICAS
Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
PRESTADOR DERIVADO: HOSPITAL BASE DE PUERTO MONTT, (Hospitalización en Habitación Doble).
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 80% 0,55
Consulta Oftalmológica 80% 0,59
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 100% 3,80 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 5,80 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 4,40 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 1,00 UF
Día Cama Incubadora 100% 2,00 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 1,40 VAM
Imagenología 100% 1,40 VAM
Kinesiología 100% 1,40 VAM
Derecho de Pabellón 100% 4,80 VAM
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 100% 34,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 14,00 UF
Procedimientos 100% 1,55 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 4,50 VAM
Honorarios Matrona 100% 1,60 VAM
Visita por Médico Tratante 100% 0,45 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 0,45 UF
Atención Inmediata al Recién Nacido 100% 0,58 UF
Traslados Médicos 100% 1,50 UF
Quimioterapia 100% 15,30 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 10,50 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,49 UF
Consulta Oftalmológica 80% 0,53 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1,40 VAM
Imagenología 80% 1,40 VAM
Procedimientos 80% 1,40 VAM
Kinesiología 80% 1,20 VAM 2,74 UF
Fonoaudiología 80% 1,20 VAM 2,60 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 20,40 UF
Quimioterapia 80% 15,30 UF
Prótesis y Ortesis 80% 7,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,45 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 80% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 4,50 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 1,20 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 4,80 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 100% 1,10 UF 16,50 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 100% 1,40 VAM 2,10 UF
Consulta Psiquiátrica 80% 1,80 VAM 1,90 UF
Consulta Psicológica 80% 1,80 VAM 1,90 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 80% 1,40 VAM
Scanner y Ecografías Ambulatorias 80% 1,40 VAM
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 80% 1,20 VAM 2,10 UF
100% SIN TOPE
en Clínica Universitaria
Puerto Montt
(Hospitalización en
Habitación Doble). (**)
CLÍNICA
UNIVERSITARIA
PUERTO MONTT
(1)
80% SIN TOPE (*)
100% SIN TOPE,
Cínica Universitaria Puerto Montt
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
Plan PRO PREFERENTE
PRCAPM 13
5944
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
Sin Cobertura Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MÁXIMO: 20% SIN TOPE Consulta de urgencia Libre Elección se
en Clínica Universitaria Puerto Montt bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
SIN TOPE
Sin Cobertura Preferente
Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas.
Sin
Cobertura
Preferente
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 80% 0,55
Consulta Oftalmológica 80% 0,59
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 100% 3,80 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 5,80 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 4,40 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 1,00 UF
Día Cama Incubadora 100% 2,00 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 1,40 VAM
Imagenología 100% 1,40 VAM
Kinesiología 100% 1,40 VAM
Derecho de Pabellón 100% 4,80 VAM
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 100% 34,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 14,00 UF
Procedimientos 100% 1,55 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 4,50 VAM
Honorarios Matrona 100% 1,60 VAM
Visita por Médico Tratante 100% 0,45 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 0,45 UF
Atención Inmediata al Recién Nacido 100% 0,58 UF
Traslados Médicos 100% 1,50 UF
Quimioterapia 100% 15,30 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 10,50 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,49 UF
Consulta Oftalmológica 80% 0,53 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1,40 VAM
Imagenología 80% 1,40 VAM
Procedimientos 80% 1,40 VAM
Kinesiología 80% 1,20 VAM 2,74 UF
Fonoaudiología 80% 1,20 VAM 2,60 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 20,40 UF
Quimioterapia 80% 15,30 UF
Prótesis y Ortesis 80% 7,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,45 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 80% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 4,50 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 1,20 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 4,80 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 100% 1,10 UF 16,50 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 100% 1,40 VAM 2,10 UF
Consulta Psiquiátrica 80% 1,80 VAM 1,90 UF
Consulta Psicológica 80% 1,80 VAM 1,90 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 80% 1,40 VAM
Scanner y Ecografías Ambulatorias 80% 1,40 VAM
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 80% 1,20 VAM 2,10 UF
100% SIN TOPE
en Clínica Universitaria
Puerto Montt
(Hospitalización en
Habitación Doble). (**)
CLÍNICA
UNIVERSITARIA
PUERTO MONTT
(1)
80% SIN TOPE (*)
100% SIN TOPE,
Cínica Universitaria Puerto Montt
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
Plan PRO PREFERENTE
PRCAPM 13
5944
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
Sin Cobertura Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MÁXIMO: 20% SIN TOPE Consulta de urgencia Libre Elección se
en Clínica Universitaria Puerto Montt bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
SIN TOPE
Sin Cobertura Preferente
Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas.
Sin
Cobertura
Preferente
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CLINICA UNIVERSITARIA PUERTO MONTT
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y scanner y ecografías
ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente en Centro Médico de Clínica Universitaria Puerto Montt.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Universitaria Puerto Montt. La atención hospitalizada sin tope, se aplicara en
Habitación Doble de Clínica Universitaria Puerto Montt. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la
Modalidad Libre Elección.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso Clínica
Universitaria Puerto Montt, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que
eventualmente se requieran.
COBERTURA
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna
1 del Plan Complementario de Salud.
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
25%
De la cobertura del Plan Complementario
de Salud en prestaciones involucradas en
Cirugías Bariátricas.
60% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en prestaciones
involucradas en Cirugías Fotorrefractivas
y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas.
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CLINICA UNIVERSITARIA PUERTO MONTT
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y scanner y ecografías
ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente en Centro Médico de Clínica Universitaria Puerto Montt.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Universitaria Puerto Montt. La atención hospitalizada sin tope, se aplicara en
Habitación Doble de Clínica Universitaria Puerto Montt. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la
Modalidad Libre Elección.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso Clínica
Universitaria Puerto Montt, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que
eventualmente se requieran.
COBERTURA
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna
1 del Plan Complementario de Salud.
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
25%
De la cobertura del Plan Complementario
de Salud en prestaciones involucradas en
Cirugías Bariátricas.
60% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en prestaciones
involucradas en Cirugías Fotorrefractivas
y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas.