Preferente
PRCLL30
PRO PREFERENTE PRCLL30
Puntuación del plan 2,1
Plan no comercializable
P RO P REFERENTE
P la n d e S a lu d C o m p le m e n t a r io c o n P r e s t a d o r e s P r e fe r e n t e s
Clín ic a La s Lila s d e S a n tia g o
PLAN CON COBERTURA MATERNAL
Plan P RO P REFERENTE
PRCLL 30
ANEXO DE C O NTR ATO
DE S ALUD P R EVIS IO NAL
P la n d e S a lu d C o m p le m e n t a r io c o n P r e s t a d o r e s P r e fe r e n t e s
Clín ic a La s Lila s d e S a n tia g o
PLAN CON COBERTURA MATERNAL
Plan P RO P REFERENTE
PRCLL 30
ANEXO DE C O NTR ATO
DE S ALUD P R EVIS IO NAL
90% SIN TOPE
en Clínica LAS LILAS de Santiago
(Hospitalización
en Habitación Doble).
(**)
b) Staff Clínica Las Lilas
de Santiago
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LO S EXCEDENTES DE CO TIZACIO N EN PLANES INDIVIDUALES CO MPENSADO S:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 70% 0,41
Consulta O ftalmológica 70% 0,46
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 90% 3,20 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 6,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 90% 3,70 UF
Día Cama Sala Cuna 90% 1,30 UF
Día Cama Incubadora 90% 1,30 UF
Exámenes de Laboratorio 90% 1,30 VAM
Imagenología 90% 1,30 VAM
Kinesiología y Fisioterapia (b) 90% 1,30 VAM
Derecho de Pabellón 90% 3,00 VAM
Procedimientos (b) 90% 1,30 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 2,60 VAM
Honorarios Matrona (b) 90% 1,80 VAM
Visita por Médico Tratante (b) 90% 0,33 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 90% 0,33 UF
Atención Inmediata al Recién Nacido (b) 90% 0,50 UF
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 90% 90% 35,00 UFde Tope 8,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 90% 15,00 UFde Tope 4,00 UF
Traslados Médicos 90% 1,50 UF
Quimioterapia 90% 28,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 10,80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 70% 0,37 UF
Consulta Oftalmológica (c) 70% 0,41 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 1,10 VAM
Imagenología (Excepto RNM ) 70% 1,10 VAM
Procedimientos 70% 1,30 VAM
Kinesiología 70% 1,10 VAM 2,64 UF
Fonoaudiología 70% 1,10 VAM 2,50 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 20,00 UF
Quimioterapia 70% 24,00 UF
Prótesis y Ortesis 70% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,45 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 90% 2,60 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 0,80 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 3,00 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 90% 0,80 UF 13,50 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 1,40 VAM 2,60 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 1,60 VAM 1,70 UF
Consulta Psicológica 70% 1,60 VAM 1,70 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 1,10 VAM
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 1,00 VAM 1,80 UF
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
EN CLÍNICA LAS LILAS
DE SANTIAGO
(1)
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (• )
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA INDISA DE SANTIAGO , (Hospitalización en Habitación Doble).
70 % Sin Tope en Staff de Centro Médico
Clínica Las Lilas de Santiago (c)
70 % Sin Tope en Centro Médico Clínica
Las Lilas de Santiago (*)
90 % SIN TOPE,
Clínica Las Lilas de Santiago.
b) Staff Clínica Las Lilas
(Hospitalización en
Habitación Doble).
(**)
Plan P RO P REFERENTE
PRCLL 30
5664
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
Sin Cobertura Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
Plan con Cobertura Maternal
Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MÁXIMO: $3.500.- Consulta de urgencia Libre Elección se
en Clínica Las Lilas de Santiago. bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección
CO BERTURA DENTAL EN EL PLAN CO MPLEMENTARIO :
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de O dontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
SIN TOPE
(• ) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
en Clínica LAS LILAS de Santiago
(Hospitalización
en Habitación Doble).
(**)
b) Staff Clínica Las Lilas
de Santiago
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LO S EXCEDENTES DE CO TIZACIO N EN PLANES INDIVIDUALES CO MPENSADO S:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 70% 0,41
Consulta O ftalmológica 70% 0,46
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 90% 3,20 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 6,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 90% 3,70 UF
Día Cama Sala Cuna 90% 1,30 UF
Día Cama Incubadora 90% 1,30 UF
Exámenes de Laboratorio 90% 1,30 VAM
Imagenología 90% 1,30 VAM
Kinesiología y Fisioterapia (b) 90% 1,30 VAM
Derecho de Pabellón 90% 3,00 VAM
Procedimientos (b) 90% 1,30 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 2,60 VAM
Honorarios Matrona (b) 90% 1,80 VAM
Visita por Médico Tratante (b) 90% 0,33 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 90% 0,33 UF
Atención Inmediata al Recién Nacido (b) 90% 0,50 UF
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 90% 90% 35,00 UFde Tope 8,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 90% 15,00 UFde Tope 4,00 UF
Traslados Médicos 90% 1,50 UF
Quimioterapia 90% 28,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 10,80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 70% 0,37 UF
Consulta Oftalmológica (c) 70% 0,41 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 1,10 VAM
Imagenología (Excepto RNM ) 70% 1,10 VAM
Procedimientos 70% 1,30 VAM
Kinesiología 70% 1,10 VAM 2,64 UF
Fonoaudiología 70% 1,10 VAM 2,50 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 20,00 UF
Quimioterapia 70% 24,00 UF
Prótesis y Ortesis 70% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,45 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 90% 2,60 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 0,80 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 3,00 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 90% 0,80 UF 13,50 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 1,40 VAM 2,60 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 1,60 VAM 1,70 UF
Consulta Psicológica 70% 1,60 VAM 1,70 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 1,10 VAM
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 1,00 VAM 1,80 UF
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
EN CLÍNICA LAS LILAS
DE SANTIAGO
(1)
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (• )
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA INDISA DE SANTIAGO , (Hospitalización en Habitación Doble).
70 % Sin Tope en Staff de Centro Médico
Clínica Las Lilas de Santiago (c)
70 % Sin Tope en Centro Médico Clínica
Las Lilas de Santiago (*)
90 % SIN TOPE,
Clínica Las Lilas de Santiago.
b) Staff Clínica Las Lilas
(Hospitalización en
Habitación Doble).
(**)
Plan P RO P REFERENTE
PRCLL 30
5664
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
Sin Cobertura Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
Plan con Cobertura Maternal
Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MÁXIMO: $3.500.- Consulta de urgencia Libre Elección se
en Clínica Las Lilas de Santiago. bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección
CO BERTURA DENTAL EN EL PLAN CO MPLEMENTARIO :
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de O dontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
SIN TOPE
(• ) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
GRUPO S CO TIZANTE CARGA
DE EDAD HO MBRE MUJER HO MBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
IDENTIFICACIO N UNICA DE LA TABLA DE FACTO RES: 35
PRECIO TO TAL DEL PLAN CO MPLEMENTARIO :
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TO TAL DEL PLAN CO MPLEMENTARIO : Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACIO N DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESO S
TO PE GENERAL
PO R BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/ Contrato
ANEXO DEL PLAN DE SALUD CO MPLEMENTARIO MO DALIDAD PRESTADO R PREFERENTE CLINICA LAS LILAS DE SANTIAGO
NO TAS EXPLICATIVAS DEL PLAN CO MPLEMENTARIO DE SALUD
1.- CO BERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética,
será otorgada única y exclusivamente en Centro Médico de Clínica Las Lilas de Santiago.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Las Lilas de Santiago. La atención hospitalizada
sin tope, se aplicara en Habitación Doble de Clínica Las Lilas de Santiago. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor
se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución
respectiva, en este caso Clínica Las Lilas de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas
de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
- (b) Los Honorarios Médicos Q uirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Las Lilas de Santiago, serán sin tope, sólo con
médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo
a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
- (c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en Centro Médico de Clínica Las
Lilas de Santiago, sólo con médicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario,
se b o n ific a rá d e a c u e rd o a lo s to p e s in d ic a d o s e n la lib re e le c c ió n d e l p la n d e sa lu d , p a ra e se íte m .
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la O ferta Preferente y se acoge al Arancel
Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico
tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.
El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de Isapre Masvida y Clínica Las Lilas de Santiago.
- Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios
Médicos, administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas.
- Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro
del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas.
- (***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO ” al
período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clín ic o s se d a rá so la m e n te a a q u e llo s a d m in istra d o s d u ra n te la H o sp ita liz a c ió n e n e l Ce n tro Asiste n c ia l.
- (****) Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que
presenten obesidad osobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl
(Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación
incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.
- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están
incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible
en la página web de Isapre Masvida.
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
PRCLL30_P3
DE EDAD HO MBRE MUJER HO MBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
IDENTIFICACIO N UNICA DE LA TABLA DE FACTO RES: 35
PRECIO TO TAL DEL PLAN CO MPLEMENTARIO :
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TO TAL DEL PLAN CO MPLEMENTARIO : Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACIO N DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESO S
TO PE GENERAL
PO R BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/ Contrato
ANEXO DEL PLAN DE SALUD CO MPLEMENTARIO MO DALIDAD PRESTADO R PREFERENTE CLINICA LAS LILAS DE SANTIAGO
NO TAS EXPLICATIVAS DEL PLAN CO MPLEMENTARIO DE SALUD
1.- CO BERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética,
será otorgada única y exclusivamente en Centro Médico de Clínica Las Lilas de Santiago.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Las Lilas de Santiago. La atención hospitalizada
sin tope, se aplicara en Habitación Doble de Clínica Las Lilas de Santiago. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor
se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución
respectiva, en este caso Clínica Las Lilas de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas
de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
- (b) Los Honorarios Médicos Q uirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Las Lilas de Santiago, serán sin tope, sólo con
médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo
a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
- (c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en Centro Médico de Clínica Las
Lilas de Santiago, sólo con médicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario,
se b o n ific a rá d e a c u e rd o a lo s to p e s in d ic a d o s e n la lib re e le c c ió n d e l p la n d e sa lu d , p a ra e se íte m .
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la O ferta Preferente y se acoge al Arancel
Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico
tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.
El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de Isapre Masvida y Clínica Las Lilas de Santiago.
- Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios
Médicos, administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas.
- Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro
del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas.
- (***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO ” al
período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clín ic o s se d a rá so la m e n te a a q u e llo s a d m in istra d o s d u ra n te la H o sp ita liz a c ió n e n e l Ce n tro Asiste n c ia l.
- (****) Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que
presenten obesidad osobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl
(Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación
incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.
- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están
incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible
en la página web de Isapre Masvida.
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
PRCLL30_P3