PreferenteCódigo PRCLL44
PRO PREFERENTE PRCLL44
- Puntuación del plan
- 2,2
Plan no comercializable.
Desde
$63.575/mes
da
._ $rq
.:x; I
-iair( !E!!qi,
tiJiI
ASVI
._ $rq
.:x; I
-iair( !E!!qi,
tiJiI
ASVI
PRCLL 44
([n dlas conidos)
himenes e lntervenciones Quinirgicas l0 dias
Se deja conslancia que elaumento en los topes d6
% Bonificacidn sobre
Valor real de la
hestacirin
Topes de Bonitcacidn
elolesaoos en
Unidaiies de Fomento
Consulta Modici- 70% 0,41
Lbnsulta Ollalnoldgica 7W 0,46
re8ifti sienl xey rcnuncle expr€sanente excedentes de cotizaciin.
COBIRTUM INTERNACIONAI-
ctoN Dt ACUERDO A tOS Topts txpRtSADOS EN LAS COLUMNAS (U y (2).
COBERTTJM
{.)VerNotas del Plan de &lud, para la aplicacirin de Ia Cobertun prefercnte.
([n dlas conidos)
himenes e lntervenciones Quinirgicas l0 dias
Se deja conslancia que elaumento en los topes d6
% Bonificacidn sobre
Valor real de la
hestacirin
Topes de Bonitcacidn
elolesaoos en
Unidaiies de Fomento
Consulta Modici- 70% 0,41
Lbnsulta Ollalnoldgica 7W 0,46
re8ifti sienl xey rcnuncle expr€sanente excedentes de cotizaciin.
COBIRTUM INTERNACIONAI-
ctoN Dt ACUERDO A tOS Topts txpRtSADOS EN LAS COLUMNAS (U y (2).
COBERTTJM
{.)VerNotas del Plan de &lud, para la aplicacirin de Ia Cobertun prefercnte.
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACToRES: 35
2 a menos de 5 Arios
5 a menos de t0 Af,os
10 a menos de l5 Afios
15 a menos de 20 Aios
20 a menos de 25 Aios
25 a menos de 30 Afros
30 a menos de 35 Afros
35 a menos de 40 Afros
40 a menos de 45 Afros
45 a menos de 50 Aios
50 a menos de 55 Afros
55 a menos de 60 Aios
60 a menos de 65 Afros
65 a menos de Z0 Afros
70 a menos de ZS Aios
75 a menos de 80 Afros
80 y miis Affos
0,90
0,70
0,70
0,70
0,80
0,85
1,00
1,05
1,25
1,40
1,90
2,40
3,?o
4,00
4,00
4,00
4,00
0,90
0.70
0,70
1,20
2.O0
2,60
2,80
2,80
2,80
2,80
3,00
3,30
3,30
4,00
4,00
4,00
4,00
0,80
0,60
0,60
0,60
o,70
0,80
1,00
1,00
1,20
1,40
r,80
2,20
3,00
4,00
4,O0
4,00
4,00
0,80
0,60
0,60
0,70
1,40
1,60
1,85
1,85
1,85
1,85
2,O0
2,ZO
3,00
4,00
4,00
4,00
4,OO
PRICIO BASI
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Amncel MVpC#3
Firma Representante hapre
PXICIO TOTAL D[t PIAN COMPTIMENTARIO:
(Jegun cornposicidn del gnrpo familiar) Unidades de Fomenlo r
' rPl::lu$*rd3t*irHfgy"ltJ#$fr*:9;,im"oo:li:,*rr.1#1lffidreajusrabrearrirti,oilll.,"nou.sedevengararemuneraci6n.
Nombre: Firma y Huella Dactilar del Aliliado'
Nombre:
RUT: RI,I'T:
Fecha: f f
ANEXO DEt PLAN DD ) MODALIDAD
AS DEL PLAN I LAS ULAS DE SANTIAGO
I.. COBERTUMS
g'lugf g,ffim,l'i";iffiit*
frbTar'#;e*ffi+#
ffiftiiF$$#$q$"1ktr.f$frr$HH
ly,.lliisieirp*ffff ,*,*fi
"l',""."""0'Jll",i:,f ,:aoos e a tibre.eleccidn del plan de satud,
*eiiFiJflf+1'"trffii""y?iffi fl#nfi
serd otorsada en cen;; rriJ.rii.i.-a.j.ir?liilii^/w-!)ycLrdrtua(res J{ nonoranos Medicos por conceDto de
'Fffiii'**nm'*+rg*'l'*:**#.#ffi#ffiffi
ff,;1ffi ffil;4;.g;$f, 111i,g*f ffi ft1ffi ff l,r,#sjiiti{$fr$HtT:rffi iff f ",,:"riffi{rri
2 a menos de 5 Arios
5 a menos de t0 Af,os
10 a menos de l5 Afios
15 a menos de 20 Aios
20 a menos de 25 Aios
25 a menos de 30 Afros
30 a menos de 35 Afros
35 a menos de 40 Afros
40 a menos de 45 Afros
45 a menos de 50 Aios
50 a menos de 55 Afros
55 a menos de 60 Aios
60 a menos de 65 Afros
65 a menos de Z0 Afros
70 a menos de ZS Aios
75 a menos de 80 Afros
80 y miis Affos
0,90
0,70
0,70
0,70
0,80
0,85
1,00
1,05
1,25
1,40
1,90
2,40
3,?o
4,00
4,00
4,00
4,00
0,90
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1,20
2.O0
2,60
2,80
2,80
2,80
2,80
3,00
3,30
3,30
4,00
4,00
4,00
4,00
0,80
0,60
0,60
0,60
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0,80
1,00
1,00
1,20
1,40
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2,20
3,00
4,00
4,O0
4,00
4,00
0,80
0,60
0,60
0,70
1,40
1,60
1,85
1,85
1,85
1,85
2,O0
2,ZO
3,00
4,00
4,00
4,00
4,OO
PRICIO BASI
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Amncel MVpC#3
Firma Representante hapre
PXICIO TOTAL D[t PIAN COMPTIMENTARIO:
(Jegun cornposicidn del gnrpo familiar) Unidades de Fomenlo r
' rPl::lu$*rd3t*irHfgy"ltJ#$fr*:9;,im"oo:li:,*rr.1#1lffidreajusrabrearrirti,oilll.,"nou.sedevengararemuneraci6n.
Nombre: Firma y Huella Dactilar del Aliliado'
Nombre:
RUT: RI,I'T:
Fecha: f f
ANEXO DEt PLAN DD ) MODALIDAD
AS DEL PLAN I LAS ULAS DE SANTIAGO
I.. COBERTUMS
g'lugf g,ffim,l'i";iffiit*
frbTar'#;e*ffi+#
ffiftiiF$$#$q$"1ktr.f$frr$HH
ly,.lliisieirp*ffff ,*,*fi
"l',""."""0'Jll",i:,f ,:aoos e a tibre.eleccidn del plan de satud,
*eiiFiJflf+1'"trffii""y?iffi fl#nfi
serd otorsada en cen;; rriJ.rii.i.-a.j.ir?liilii^/w-!)ycLrdrtua(res J{ nonoranos Medicos por conceDto de
'Fffiii'**nm'*+rg*'l'*:**#.#ffi#ffiffi
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FOLIO FUN : {8
NOIIBRE DEL PIAI{ PRO CL. I-AS ULAS 44
9an Farflbrcon Cob€rttra Mabrx|l'
PRESTACIOI{ES HOSHTALARIAS
NOTAS :
(A) Prestacixr(es) srjeta(s) al si}riente tope ffud :
'Cor|sulta Psiquiii'tica 1,70 U.F.
- Eieroi:bs Respiratoftc y Reeducaitn Motiz 4U U.F .
- Eie'(itG Respir.torbs 2,6, U.F.
f_:E t
-6r.Fflt
F-
l_lE__J | 2r..6 s5 l
| *t ll Ga/Ull 15 |
F:F=FFI r:lf cElr---F -lj_J I rcIr.r e5 I
I qt a5.a6lt sr I
r---E--] f-----Tffi',11-.F-1
I e5 l| r.'ro 95 |
f----G-----l f------=...21f----sd ---.l
| 9n 251J2t ll 95 l
f-r--s-----l f-----ffiin r--g!t---l
r---c---r-----Ei61-._l
f ---=i-lf
-_r345-lr_G--l
l-'-E-'1|---frE:rl-'.-l
F---95-'l r----ZnFt r-ci--r
I 95 ll r03.Ar5ll 9!r I
f----F-l f-.dili-l --nt---]| 9!t l| 2.o6iia4ll 05 |
|--.='.---r--------EElr-..-G-l
Isr E'.3t s6|
f----E--l r--------E*l fs--]
I 95 | I 29tZ2ll 95 |
f-Tt---'l l-rffil |---E---
r---E--]r------iffi1r--1
f-s-l f-?ffilf---.s l
f --i5---f
-r!3=olr----95---1
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I srx lrFE I
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(B) El rooe de rEdi:a,rEnto6 se detenniE de aqr€ do a b sgfre rnodaliJad : - Coboftrra ReleEnie: S6j otorgada ririca y exdus,vameile eD Cl. LasU'F' por Evenio Libs de sd|tiago- l, effir i|o3pitabia stN TopE se apficai6 pare
(c) Reaiustabilided : rHtteiitn Dobte u otra de d€ro. vab. de cl. las Ld6 Je san6;go.
LG Ebes coa{erpldos en esta canila frreron cat'lladc al En el c€so de utitzar una hatit&i6n de mayoa valor en
1 de Mal'o de 2ol3 por o o* o*e.:YT:g,t-YgY-- . r. i*mrain *n aa" anterixrnenb. se booificar"a s€gin b6 topes
g; ffi ,ffi.sffi r*g'Bffi .,#m ;;;d* en ra Modarbad ubre Ebccio.,.
contemptado en el ptrn conipren*nt"riJ G-s.rra p.[ r* pr*iiilL - (-) La cdtsulta l]tslitJcinllal de t'rgerEja ien6 un copago M6dno die
que eit6n 6ge.;adas ei ur, se urfiz*a el van ";;;.rdk"r!"- 25% slN ToPE en clit*:a LG ulas de sat{itrgo'
g"."m"no* , 0ltimo dia del me6 d e{ior d€l otdgamb* * n ,- *. r"-,rcb a b6 excedentes cdsu}t .n6dba anmeota a zo
de boaLffcaci6n coal tooe de S9./t05
(D) Cobertur. RestringHa :
ffil--E--lIrol
lr0 I
l70 l
ftrffit
I Stt fi,FE I
I se ToFE I
| s|x roFE I
I sf, trFE I
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r-----..|_----i._--
lllol
r---?d*-_lr------i]'']|----------l
r----ta-----l T-----*1 T--------
(E) l.tdiyiduabd6i del Pre6tdo. en 16 Tabla6 conffiiras at dorso.
- Cobeftrra plefsenb de hdloaaabs n$di:os: Sera oiorqada tinica v
er!'siy!'nenre con m€di:6 staff de la Cttnica t-as LilErs do-Santiego.
to
PRESTACK'N ES AXB ULATORIAS
FruA COTEAI|IE FEC}iA
NOIIBRE DEL PIAI{ PRO CL. I-AS ULAS 44
9an Farflbrcon Cob€rttra Mabrx|l'
PRESTACIOI{ES HOSHTALARIAS
NOTAS :
(A) Prestacixr(es) srjeta(s) al si}riente tope ffud :
'Cor|sulta Psiquiii'tica 1,70 U.F.
- Eieroi:bs Respiratoftc y Reeducaitn Motiz 4U U.F .
- Eie'(itG Respir.torbs 2,6, U.F.
f_:E t
-6r.Fflt
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| *t ll Ga/Ull 15 |
F:F=FFI r:lf cElr---F -lj_J I rcIr.r e5 I
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(B) El rooe de rEdi:a,rEnto6 se detenniE de aqr€ do a b sgfre rnodaliJad : - Coboftrra ReleEnie: S6j otorgada ririca y exdus,vameile eD Cl. LasU'F' por Evenio Libs de sd|tiago- l, effir i|o3pitabia stN TopE se apficai6 pare
(c) Reaiustabilided : rHtteiitn Dobte u otra de d€ro. vab. de cl. las Ld6 Je san6;go.
LG Ebes coa{erpldos en esta canila frreron cat'lladc al En el c€so de utitzar una hatit&i6n de mayoa valor en
1 de Mal'o de 2ol3 por o o* o*e.:YT:g,t-YgY-- . r. i*mrain *n aa" anterixrnenb. se booificar"a s€gin b6 topes
g; ffi ,ffi.sffi r*g'Bffi .,#m ;;;d* en ra Modarbad ubre Ebccio.,.
contemptado en el ptrn conipren*nt"riJ G-s.rra p.[ r* pr*iiilL - (-) La cdtsulta l]tslitJcinllal de t'rgerEja ien6 un copago M6dno die
que eit6n 6ge.;adas ei ur, se urfiz*a el van ";;;.rdk"r!"- 25% slN ToPE en clit*:a LG ulas de sat{itrgo'
g"."m"no* , 0ltimo dia del me6 d e{ior d€l otdgamb* * n ,- *. r"-,rcb a b6 excedentes cdsu}t .n6dba anmeota a zo
de boaLffcaci6n coal tooe de S9./t05
(D) Cobertur. RestringHa :
ffil--E--lIrol
lr0 I
l70 l
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I se ToFE I
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(E) l.tdiyiduabd6i del Pre6tdo. en 16 Tabla6 conffiiras at dorso.
- Cobeftrra plefsenb de hdloaaabs n$di:os: Sera oiorqada tinica v
er!'siy!'nenre con m€di:6 staff de la Cttnica t-as LilErs do-Santiego.
to
PRESTACK'N ES AXB ULATORIAS
FruA COTEAI|IE FEC}iA