Preferente
PRCLL49
PRO PREFERENTE PRCLL49
Puntuación del plan 3,4
Plan no comercializable
da
*&
,rr.-- i- : .r*iqWW
4aI
ASVI
*&
,rr.-- i- : .r*iqWW
4aI
ASVI
Plan PRO PREFEREN fE
PRCLL 49
TIIMPOS ([n dias conido6]
hdmenes e Intervenciones Quinirgicas I l0 dias
RINIJNCIA A tOS EXCIDBNITS DE CONZACION EN PIANIS INDMDUAI.E S COMPENSADOS:
bi acuerao ito Oispuesto en el inciso primero del afliculo N0 188 del DFI N' I de 2005, modilicado por la ley N' 20.317, Isapre Masvida otorgani a cambio de la
renunciadeexcedehles|ossiguienlestilneficiosadiciona|es:ffi% Bonificacidn sobre
Valor real de la
Preslaci6n
Topes de Bonificacitin
emfesaclos en
tJnidabes de Fomeno
Consulta M€dica 8f,6 0,75
Convlta Oftalnol6$ca 80% 0,82
y cuando el afiliado renuncie erFesamente aSe deja con$ancia que el aurnento en los topes de excedent€s de
-cotizacidn.
COBERTUM INTERNACIONAT
(.)VerNota6
BONIFTCACION D0 ACTJIRDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN tAS COTUMNAS 0) Y 12).
PRCLL 49
TIIMPOS ([n dias conido6]
hdmenes e Intervenciones Quinirgicas I l0 dias
RINIJNCIA A tOS EXCIDBNITS DE CONZACION EN PIANIS INDMDUAI.E S COMPENSADOS:
bi acuerao ito Oispuesto en el inciso primero del afliculo N0 188 del DFI N' I de 2005, modilicado por la ley N' 20.317, Isapre Masvida otorgani a cambio de la
renunciadeexcedehles|ossiguienlestilneficiosadiciona|es:ffi% Bonificacidn sobre
Valor real de la
Preslaci6n
Topes de Bonificacitin
emfesaclos en
tJnidabes de Fomeno
Consulta M€dica 8f,6 0,75
Convlta Oftalnol6$ca 80% 0,82
y cuando el afiliado renuncie erFesamente aSe deja con$ancia que el aurnento en los topes de excedent€s de
-cotizacidn.
COBERTUM INTERNACIONAT
(.)VerNota6
BONIFTCACION D0 ACTJIRDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN tAS COTUMNAS 0) Y 12).
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
GRUFoS-
DE EDAD COTIZANTT CAREA
HOMBRE MUIER HOMBRE MUIER
u a roenos qe z Anos
2 a menos de 5 Afios
5 a menos de 10 Aflos
l0 a menos de 15 Aios
15 a menos de 20 Affos
20 a menos de 25 Aios
25 a menos de 30 Afros
30 a menos de 35 Af,os
35 a menos de 40 Aios
40 a menos de 45 Afros
45 a menos de 50 Afros
50 a menos de 55 Afros
55 a menos de 60 Afros
60 a rnenos de 65 Affos
65 a menos de 70 Affos
70 a menos de 75 Afros
75 a menos de 80 Afros
80 y mds Aios
1,90
0,90
o,70
0,70
0,70
0,80
0,85
r,00
1,05
r,25
1,40
1,90
2,40
3,20
4.00
4,00
4,00
4,00
r,90
0,90
0,70
o,70
1,20
2,OO
2,60
2.80
2,80
2.80
?,,80
3,00
3,30
3,30
4.00
4,00
4,00
4,00
I,80
0,80
0,60
0,60
0,60
o,70
0,80
1,00
1,00
r,20
1,40
1,80
2,20
3,00
4,00
4,00
4,00
4,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,70
1,40
1,60
1,85
r,85
1,85
1,85
2,00
2,?O
3,00
4,00
4,00
4,00
4,00
UNIDAD: PESOS
Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre:
RUT:
Fecha:
RUT:
ANEXO DEt PIAN DE SATUD COMIL_E_|4ENI4Iu__Q.\4SDALrDAD PRESIApQ_B-IRIIFEBXIIIE CrI{rCA rAS rrLAS DE SANTTAGO
NOTAS EXPTICATIVAS DEt PLAN COMPLEMENTARI_O_DI' SATDD-' ' - "
I.. COBERTUMS
$tF1g.'d:H?rfr:it$""1'3'*'HTf.?":"0".!fi3?T&'i}ff116fffli"'?f,fi*H'd:?ir'Jf:p. *"*nancia Nucrear Masn6rica.
- ("",1 uobertura ?releaente: Serd otorgada- dnica y exclusivamente en Clinica ias Ljiii 3e Santiaeo. La atenci6n hosDitalizda
i't":'fi""'b'f*,tqHr""tlqT6?l!*iH$:g$si,'lTf,l:.+rint""i"*1i,.:;gn',.f.h'yiT" "ffi#tH:ifiim: $'i"118fl
8,!:m"',':""'*l$'ff_ttl"*H+:tji!!rlsrxu;-i'l,e.J,:x#,ffg.i*,t$;,gg,t"T""Htffi*;t:".ti:H.dt".*i*ti*tri*de'especialistas o m€dicps de llamado que evenlullmente ii iriotiieran.
' (b) Los Hon-orarios Medicos Quifltugicos de la oferta preferent6 en Clinica Las Lilas de Santiaqo, serdn sin toDe. s6lo conmddicos slaffdet esrablecimieiro. en"convenio con 6fs;;6tutiti;;;a;-166n;: ffi;;;;;ffi?;;iJ f.;iii.ijr{i'eilil;;a lo-s tojes indlcgdos en la lible eieccion del blan ddiii"f. niri*ei"-iiJ,i,.-
l%fllf,Sfi8l'lJirit'$:Ti""ft"-t",tr"^l'f"llio^':t,El'#yl"r/l"lli:ti1llg""l":J^H""*":%TJ:i'f:.^ lg^,,:"::^"*':^,*^1"."j'!tslt"r
{c, La Looerura rrelerenle oe Lonsulta-Medica Hectiva y/o Esfecialidades y Honorarios Mddicos pot conceplo de Procedimientos
Ambriatorios serii otorsada en cenro Midico de CtiniCa Gs'iitn d,iSa,ii"-ei:d_ 6 ii;;?'ii;,;;;;ffi; f,i.'hi esia"diecimiento en conveniocon la lsapre y.utilizanldo bonos. rn casoconrrario._si-uoriifii.iird d;;;G;3;';6i idpej i'iiiiiac,i-"iia-i;fi"?futii,iili;hliio?tii,iii]Dara ese ifem.M6dico Stall es el midico que tiene iilaciri'n iiinG;.i";i"is;;6;,;;'e'ifiilriit?jiiiii "cji"id'Fiifil;;l'se;;U;al Affi;iMddico pactado enhe dicho prestador y la isad. Fs;dtiiuii.:.a;'raririitii'i-e*'iij'i$iriiil.;i;ft;;:firii:lH;'i'co traranre. Dara tenerderecho'aesracobe uraoreferenre nttistaorioimtaii'dJa;siafiesA;ad'is$;iuiJfri""p?g-iiffi;d'ilHp';ffil;i,I"ydi;]i{Tr"riii;;
de Santiaso.
HS medicos de staff estard disDa
im{*i;"r*:,$:i{i#'i.S'Hyrb34i,{{"?isffH"hqffi!fi#l'.":9ilil,"c''i:'i"".1f;,:,1',19i3:"11it',5,E:;
ra lntemacional: La bonil'icaci6n opera doritra re"embolso. Lds documentos originales deben ser presentados dentroo de€O djas de la emisidn. El tipo.d-e iamuiolnJ iir uiil,icJ s"r?'e-ioii alia.'Fd'ilniiid"t",i'f"r'r€'ri,i,liivas boretas.'a la Boniffcacidn de la Prestacidn Medicamenr6i, Mareriat;i;'tniu;;s e titriloi ie iirliiioi,i"LT;;;ffi-;tttNrd%icontemplado desde el ingreso ar recinto hoifiiiiario'h;sr;;iiii;:i;-;o'ffiil; ;;;;"ri4""?-hl,ii',iii, 'u ruuturiur",s se da'rd solamente a" aqueltos tdml;fii;ad; 'ani;;ie*i;' -rioi-plt.jiiiiiiiii""'ii"Ji'diiii;'rrisrencial.
as atenciones estdn destinadas a'pacienles entre iiv-g-s inos. ;;; ,i:sb 4fri5";;iir'iiiri',linfiuid.Jn'bitti, 6u. or"r"n,"n
,o.jo^b,l"f:,*,'"#^in^Fl!919.'_d9_lt-d!!pg",Misi coipoidiirJ,l;c:it;3; "-;6i*F;ii;"ii'j;;"iiii;?bi'pdb'dl'friiiifi!
I' 'd',1f;*?,;"",#"u$i'f:J%:,filiir':3:*i';s,H.,tb;44i,{{"1i3*H"hqffi!fi#t'.":9ilil,"c,'i:'i"".1f;,:Jl19i3:"11it#"",Mddicos. adminishatidn y prep
k""ffT"%"#fdti:.'ih'3,f,3ilili1i1?3JffT,"ftTx',",:*:lift"ti:"9""','m}1".'^pjrFll*::,*1":,'g.8::1":lg^d:'.gr^1r'
I rnlemaclonal: La Donlricacion onera Contra re-embolso. LoS dOCumenlOS Originales deben Ser presentados dentro
de:90 djas de la emisidn. El tipo d.e aamb6ln; ;; uiil,icJ s"r?-e-ioii alia.'Fd'ilniiid"t",i'f"r',€'ri,i,liiias uoretar.la Boniffcacidn de la prestacidn Medicamenrbi, Marerin;i;'r.irft;ti;;; ;;41;;id"";?;iffi'"'iitTNid%i:ntemplado desde el ingreso ar recinto hoifiiiiario'h;sr;;iiii;:.ii;oTe;rir-ri ;;l;;ri4"e"a*hiii',ii6, i'ruuturiur",se da'rd solamente a* aquellos admtn6iiiddi ani;;iJ-i;' tioi-"lt j iiii"-;ii.'-".'i"J'F.iiilX" i.r.'.-.r " r
PREcToBASE[-_-l
IDENTIFICACION DEL AMNCEL: Arancet MVpC#3
Firma Representante Isapre
Nombre:
PRECIO TOTAI DIL PIAN COMPTEMTNTARIO:
(Segrin composici6n del gnrpo familiar) [-_l UniOaaes Oe lomenro *
PRECIO TOTAI DEt PLAN COMPIEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.* La cotizacidn de salud deberii ser cancetadt ao;sid;.rana;;i fi;;i" esiii,iia-io rcaiustubte al rilrimo dia del mes en que se devenga la remuneracidn.
lq9-.o^1,"T_e-,90o gtsde el in$eso al.recinto hospitalario hasra el alta. t-iioGrtuii oiloJ-ti,t-e-oi.iri6',iios v Miiiri.r"iicos se dara solamente a aouellos adminislrados durante la Hospitaiiiicibn in "t
-C;;i;-dsisi;;;'i;T
' Btas atenciones estdn destinadas a' paciCnreJ enlr-d i!'y-s-iino's. i6ii ,iesl,o iiiliS"iiiir'iiiri'oinfiuid.Jn"hi'6idad_o sobrepeso segfn oiterios de lndice de M;s; C-oiD;;al hjn_C_i ;;Ari o-rrrib-il"-riri'i:o.Poibi'.'iilJr".,ii'ilg*r ae racteniiiiiai'niiiii;#i,,;:i"hiffi3"Joi"otiff,1'i"ilil,u"{i.dJ?'"""tti|?i$j{tff
aci6n al inicio. cuabo conboles y una"evaluacion iiiiii;,tu6: --'-"".-*' '
GRUFoS-
DE EDAD COTIZANTT CAREA
HOMBRE MUIER HOMBRE MUIER
u a roenos qe z Anos
2 a menos de 5 Afios
5 a menos de 10 Aflos
l0 a menos de 15 Aios
15 a menos de 20 Affos
20 a menos de 25 Aios
25 a menos de 30 Afros
30 a menos de 35 Af,os
35 a menos de 40 Aios
40 a menos de 45 Afros
45 a menos de 50 Afros
50 a menos de 55 Afros
55 a menos de 60 Afros
60 a rnenos de 65 Affos
65 a menos de 70 Affos
70 a menos de 75 Afros
75 a menos de 80 Afros
80 y mds Aios
1,90
0,90
o,70
0,70
0,70
0,80
0,85
r,00
1,05
r,25
1,40
1,90
2,40
3,20
4.00
4,00
4,00
4,00
r,90
0,90
0,70
o,70
1,20
2,OO
2,60
2.80
2,80
2.80
?,,80
3,00
3,30
3,30
4.00
4,00
4,00
4,00
I,80
0,80
0,60
0,60
0,60
o,70
0,80
1,00
1,00
r,20
1,40
1,80
2,20
3,00
4,00
4,00
4,00
4,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,70
1,40
1,60
1,85
r,85
1,85
1,85
2,00
2,?O
3,00
4,00
4,00
4,00
4,00
UNIDAD: PESOS
Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre:
RUT:
Fecha:
RUT:
ANEXO DEt PIAN DE SATUD COMIL_E_|4ENI4Iu__Q.\4SDALrDAD PRESIApQ_B-IRIIFEBXIIIE CrI{rCA rAS rrLAS DE SANTTAGO
NOTAS EXPTICATIVAS DEt PLAN COMPLEMENTARI_O_DI' SATDD-' ' - "
I.. COBERTUMS
$tF1g.'d:H?rfr:it$""1'3'*'HTf.?":"0".!fi3?T&'i}ff116fffli"'?f,fi*H'd:?ir'Jf:p. *"*nancia Nucrear Masn6rica.
- ("",1 uobertura ?releaente: Serd otorgada- dnica y exclusivamente en Clinica ias Ljiii 3e Santiaeo. La atenci6n hosDitalizda
i't":'fi""'b'f*,tqHr""tlqT6?l!*iH$:g$si,'lTf,l:.+rint""i"*1i,.:;gn',.f.h'yiT" "ffi#tH:ifiim: $'i"118fl
8,!:m"',':""'*l$'ff_ttl"*H+:tji!!rlsrxu;-i'l,e.J,:x#,ffg.i*,t$;,gg,t"T""Htffi*;t:".ti:H.dt".*i*ti*tri*de'especialistas o m€dicps de llamado que evenlullmente ii iriotiieran.
' (b) Los Hon-orarios Medicos Quifltugicos de la oferta preferent6 en Clinica Las Lilas de Santiaqo, serdn sin toDe. s6lo conmddicos slaffdet esrablecimieiro. en"convenio con 6fs;;6tutiti;;;a;-166n;: ffi;;;;;ffi?;;iJ f.;iii.ijr{i'eilil;;a lo-s tojes indlcgdos en la lible eieccion del blan ddiii"f. niri*ei"-iiJ,i,.-
l%fllf,Sfi8l'lJirit'$:Ti""ft"-t",tr"^l'f"llio^':t,El'#yl"r/l"lli:ti1llg""l":J^H""*":%TJ:i'f:.^ lg^,,:"::^"*':^,*^1"."j'!tslt"r
{c, La Looerura rrelerenle oe Lonsulta-Medica Hectiva y/o Esfecialidades y Honorarios Mddicos pot conceplo de Procedimientos
Ambriatorios serii otorsada en cenro Midico de CtiniCa Gs'iitn d,iSa,ii"-ei:d_ 6 ii;;?'ii;,;;;;ffi; f,i.'hi esia"diecimiento en conveniocon la lsapre y.utilizanldo bonos. rn casoconrrario._si-uoriifii.iird d;;;G;3;';6i idpej i'iiiiiac,i-"iia-i;fi"?futii,iili;hliio?tii,iii]Dara ese ifem.M6dico Stall es el midico que tiene iilaciri'n iiinG;.i";i"is;;6;,;;'e'ifiilriit?jiiiii "cji"id'Fiifil;;l'se;;U;al Affi;iMddico pactado enhe dicho prestador y la isad. Fs;dtiiuii.:.a;'raririitii'i-e*'iij'i$iriiil.;i;ft;;:firii:lH;'i'co traranre. Dara tenerderecho'aesracobe uraoreferenre nttistaorioimtaii'dJa;siafiesA;ad'is$;iuiJfri""p?g-iiffi;d'ilHp';ffil;i,I"ydi;]i{Tr"riii;;
de Santiaso.
HS medicos de staff estard disDa
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ra lntemacional: La bonil'icaci6n opera doritra re"embolso. Lds documentos originales deben ser presentados dentroo de€O djas de la emisidn. El tipo.d-e iamuiolnJ iir uiil,icJ s"r?'e-ioii alia.'Fd'ilniiid"t",i'f"r'r€'ri,i,liivas boretas.'a la Boniffcacidn de la Prestacidn Medicamenr6i, Mareriat;i;'tniu;;s e titriloi ie iirliiioi,i"LT;;;ffi-;tttNrd%icontemplado desde el ingreso ar recinto hoifiiiiario'h;sr;;iiii;:i;-;o'ffiil; ;;;;"ri4""?-hl,ii',iii, 'u ruuturiur",s se da'rd solamente a" aqueltos tdml;fii;ad; 'ani;;ie*i;' -rioi-plt.jiiiiiiiii""'ii"Ji'diiii;'rrisrencial.
as atenciones estdn destinadas a'pacienles entre iiv-g-s inos. ;;; ,i:sb 4fri5";;iir'iiiri',linfiuid.Jn'bitti, 6u. or"r"n,"n
,o.jo^b,l"f:,*,'"#^in^Fl!919.'_d9_lt-d!!pg",Misi coipoidiirJ,l;c:it;3; "-;6i*F;ii;"ii'j;;"iiii;?bi'pdb'dl'friiiifi!
I' 'd',1f;*?,;"",#"u$i'f:J%:,filiir':3:*i';s,H.,tb;44i,{{"1i3*H"hqffi!fi#t'.":9ilil,"c,'i:'i"".1f;,:Jl19i3:"11it#"",Mddicos. adminishatidn y prep
k""ffT"%"#fdti:.'ih'3,f,3ilili1i1?3JffT,"ftTx',",:*:lift"ti:"9""','m}1".'^pjrFll*::,*1":,'g.8::1":lg^d:'.gr^1r'
I rnlemaclonal: La Donlricacion onera Contra re-embolso. LoS dOCumenlOS Originales deben Ser presentados dentro
de:90 djas de la emisidn. El tipo d.e aamb6ln; ;; uiil,icJ s"r?-e-ioii alia.'Fd'ilniiid"t",i'f"r',€'ri,i,liiias uoretar.la Boniffcacidn de la prestacidn Medicamenrbi, Marerin;i;'r.irft;ti;;; ;;41;;id"";?;iffi'"'iitTNid%i:ntemplado desde el ingreso ar recinto hoifiiiiario'h;sr;;iiii;:.ii;oTe;rir-ri ;;l;;ri4"e"a*hiii',ii6, i'ruuturiur",se da'rd solamente a* aquellos admtn6iiiddi ani;;iJ-i;' tioi-"lt j iiii"-;ii.'-".'i"J'F.iiilX" i.r.'.-.r " r
PREcToBASE[-_-l
IDENTIFICACION DEL AMNCEL: Arancet MVpC#3
Firma Representante Isapre
Nombre:
PRECIO TOTAI DIL PIAN COMPTEMTNTARIO:
(Segrin composici6n del gnrpo familiar) [-_l UniOaaes Oe lomenro *
PRECIO TOTAI DEt PLAN COMPIEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.* La cotizacidn de salud deberii ser cancetadt ao;sid;.rana;;i fi;;i" esiii,iia-io rcaiustubte al rilrimo dia del mes en que se devenga la remuneracidn.
lq9-.o^1,"T_e-,90o gtsde el in$eso al.recinto hospitalario hasra el alta. t-iioGrtuii oiloJ-ti,t-e-oi.iri6',iios v Miiiri.r"iicos se dara solamente a aouellos adminislrados durante la Hospitaiiiicibn in "t
-C;;i;-dsisi;;;'i;T
' Btas atenciones estdn destinadas a' paciCnreJ enlr-d i!'y-s-iino's. i6ii ,iesl,o iiiliS"iiiir'iiiri'oinfiuid.Jn"hi'6idad_o sobrepeso segfn oiterios de lndice de M;s; C-oiD;;al hjn_C_i ;;Ari o-rrrib-il"-riri'i:o.Poibi'.'iilJr".,ii'ilg*r ae racteniiiiiai'niiiii;#i,,;:i"hiffi3"Joi"otiff,1'i"ilil,u"{i.dJ?'"""tti|?i$j{tff
aci6n al inicio. cuabo conboles y una"evaluacion iiiiii;,tu6: --'-"".-*' '
Plan PRO PREFERENIE
PRCLL 49
? PrHlitHl?Irf*pitatarias y cirusia Mayor Ambutatoria: cuando exisra 9n inSreso hospitalario. lar.rrilizacidn de un dia cama
en un establecimlento asistenciafpor, a'lo-menos, cuatro,horas o"iu'iii6'it'"re':aiic-e "ira prestacidn asociada a un euarismo
de un oabell6n 5 o superior, sJe'niiha.iia-,li e s6 trata de unu p,'i,liiii6ti'aJeiii-grupd y,recjpi-r,a coherlura hosbltalaria'
Fiilfllfu',F;*'fd:i'ei3n"'sstil":$air"ffili:sf.xililt%#ls"'fH:".Xlfifi,i''il,*30.9;n'"Fot%rft.'i31u33
E,",fgflht?',Silt"*:r|?'rff?oloo,f"fiu1orli3*"n.ron", euinirgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.
b$3#i?il#ffi#f$Hfi'€fil']'Hffii#ffi"IH-{*tir$9fu?,$i*hlF#.&lirpv.n:tqll'rr":n!il";
fiTtl$ff']h'He,$iryft.j:i'H$i'rii-i-,--Tffil iiiq:"'fi*iisJls#'jtd"Fj;ll
i:1if,tl*$:,*ltg-"flr*["fi""*:lJftTg{fl4:il'"1:1tSL"'Jfi $SHiflull" "r".,'va y opor,unamen,e otorsada por roscorresoondido
En todo caso, I
Prestadores Dt
(B) En casq de Url
#i::'B:T:11i:18!$'3fi1t8li6'f, ;:'Sftii"liu "r"'tiuu v oportunamente otorgada por ros
tJl""trYrlpffii E*prgencia. es decir, roda condici6q de salud o cuadro clinico oue involucre es"ot ottoi;:q"#tlil3
*klrT".!frieg,xFigtp"t:$ffi$r:r.*+ltltt"ruetmr:l$:ft.H,i{.*al,?-r,tpl"bl$s"'d:##
:li:$:i*,r,*,f.tTnile **f:m'.".'t."**'trfB:xlill,a#"*':t"ogltm'rffii'l"J:pr'i"3g$ii:li'ffi"t3"#.13:
tra,'slado-
tOtfri.fiil; M:iximos d-e Espesl(n4 -{!a.e corridos): !os-fi.e11pps, ru^9g19;-{^!sg9r5l:.q*q9: €3fl.L*ff-1:11t"**,""s;
#tc"?f:.'f5,T1"ctlNi3P'-fl$thPAtl:T"fli[?31* Sll"ltti;5"fi31?:sHli,i""'iTEH;i"ifiEifiFjilfiGbifi;'fird;c,
et afiliado personalmente o por *"ti.'atiiilTiti,n-iilft$;d';4;"ilt4;'n-i6 d; Iaa 48 horas siguientes del evento a lsapre
F"i$l+!*i'#!;rf$:f".fii#311;:f,35 dii{ru1?kfriTf.rn-q,il,",'rdlffi,r,Hifrtt*f:n'."il:nr:u""$s* :orEferente. fecha a contar de la cual tendrd acceso a esta cobenurq.
f,lli.i1"*-i;1r#$,i+l:f{#$'dal',+!liqfl,tl*},a1:#q+";**i;ri?*,8{fi{rii.ffiii#,?js:*.ffi
ifr#$li frla*i.o, de Espera (En dias corridos): !os, tiempgs. Miiximos de Espera defi4idos gn.el Presente Plan de S_alud
comehzardn a reenr desdd et Dia n"a'uli r1iilig'i1i"'i r?soitiiiiii<t-ie nrin-iidn-c-on [oi Frestadores Individualizados en este Plan.
iiiiiil'ffii'.irbrTriiJiijtip-'ilioti;"fit;;il ri";fi;-M6"ifi;a;6pfi, ii inliaae-teao'4-e-l-de-recho de solicitar a la
r'''"ii" J,i'q"#r;:io1i;i;;fiii;'"dJ;i'iiri'"c-friaii. iii,'e"taiil;6;;;;-.rifiao cbn GLINICA LAS Lt*t"of,l?lj"h%031i131
;eg;;;-Ai;-s;Asricb'-y' *aniJ"iiiiiiG-Gi- "a1oi6l pliGdos flara esre Plan complem
(Dl Prestaciones Esoecficas Que no se otorqan en Clinica Las Lilas de Santlago:
' '. Cualquier tipd de Trasplantes de 6rghnos ' Radiocirusra
. [,il?"'il'.ii.i-J"'"iraii'6Vin,iiictar lnslalacidfi de eslimuladores modulares
. rii.i6ir"i-FsioulZfiiioi oueilquieran Hospitalizacidn ' Cirugla inhaulerina
. Pmcedimientoi e lntervehcionet no codificados por Fonasa . Puvaterapia total en caDrna
. Dia Cama Cuidados Intensivos Pediiitricos.
La Bonificaci6n de dlchas Prestacton'eiii,ii i"jti" to e*pr"sado en la Modalidad Libre Eleccidn del Plan Complementario de Salud.
4.- vALoR DE coNvERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTo A urIuzAR
-'riEoiii"'niriii,i;;"&-,i;l"ilf"tida;par.rta"F6;;ffiesqueestenpactadasendichaunidad.seriielvalorconespondiente
al rilfimo dia del mles anterior al otorgamianto de la preslacion.
- ;;fiiffi;id;d;3;ir?'a;6;t#;a;;64;;il;dilrid-6e-ivalor de esta unidad reajustable al dltimo dia del mes en que
se devenga la remuneracidn.
5.- RIAIUSTE DEL AMNCET DD PRESTACIONES
:' 'pX"" !',riii""aiiLliiriiiiii "-uio',
h*Jfii.'iie"siiiiones oet nrancel en Pesos ($), la tsapre considerar{ un valor enhe l0% v 100%
i6[;il;.ia;'fi';fr&"";;ffi;ilfid;i i'p"i:..i:aiJ;""6riiiii;';iii;iii iuitfti ""u apiicando er reajrpte y-se'f tll.e:\:5b -aiit'-iJi'pl?"" "d'; in';';i-&a'cdi- oii-ronoo Nicional de Salud sea pu-blicado t
@3g::l'3n1Ti*3*'J.T"ff31;"rS,Hf$,t?3fflt$:i:'ilifi"Ti1l.';##,3j3"!"H!!1"H,"lH'""i":#:$en|.;ig:iffi:
!","f"#:"t$ll"""lff:ltm'*Sig*1""tn*,'*-",ru1:""*m*;l"S'll-':"'t$i*iff*iEiH{ffiTi?t"i:i?16ff1
iiirllu',i'u"t it'i:"EiiiJi-oi i,i"ii',ial,iTinii""itiiii"'iiSilii'",iie11ii. i6i {dsiiriiieriia?m oet eie-icio del Derecho 4 rraslado
l;'il;;ifi;,;;;;;;i;6;-;-i;--c;ft;l'E;;craAi e; estii Tia?i de Salqd en lq "lvlodalidad Libre Elecci6n'
rn iE#i,ilii'rfiJ,iiniiti3"'iiii'i"i c6*""irT,it p'riir"i"lni"i:-nT" iiio-iiire' ino o mbdificacidn de los convenios con el Prestador
"'ei",llJffJil';.*'df*;t",*;.'"',"*Y8[l%g:ht1gS;Flirf'{6*f."il.*1""1',9'ff+',:n'i"T*##"XT:[''3#;l*fi,1?
lf"iiiiibs v ti ofrecird Planei Altemativos.
(c)gi.iflq,i:i:i;"'"i1p.9%[dg:fii'fi[",tfr\,.fi?ll,{i""H"',1'ff"li"'iiiliHi;iT"p,",,g6lt3$"f..$oeh:',ldi,*?,'"h*:iE
tsfi'El;iJ"i,r:'.tti'r""1'J;.'i1;ti;;.ift;ii.ii,'(rf 'SiiJir,iii[ii'eiao,iricitio consignado por el affliado al incbrporarse a este
Fiii'., iElliJoiii liiJiFirl.j ii'jjiii",iiriiili6'isi'iTil;ii";ftiir"-"itiiii"iiiitoJiieii6'ffciirIos aios prestadorcs individualizndos
;#.i""il;"S;l;i;ii#;;;;";iii;iii"#liii-d,itiiri.iiiiridoit cimuio ae domicilio ilnperfe el traslado del cotizante a
li,ii.fdffitf'fi*J^q'mtft tfl ffi Htl"Hlfiii?rft Fff lidif; j;f'.Eitffi :E.'{*ilgtrr$fi:"s!r"$
X'r?iifii,ilfi-ir'tit.ri'a;';;cfi t d;;"lirn al-n'niaoiiii este Plan. Dicha oferta deberii contempLar, como minimo' un.plan
e;?fii;:;;Hi;1firii"l "i"id-tiilliijlilo".'iii,Ji.n?ilif'eiiolne miis se ajuste al mont6 de la cotizaci6n legal-que
PRCLL 49
? PrHlitHl?Irf*pitatarias y cirusia Mayor Ambutatoria: cuando exisra 9n inSreso hospitalario. lar.rrilizacidn de un dia cama
en un establecimlento asistenciafpor, a'lo-menos, cuatro,horas o"iu'iii6'it'"re':aiic-e "ira prestacidn asociada a un euarismo
de un oabell6n 5 o superior, sJe'niiha.iia-,li e s6 trata de unu p,'i,liiii6ti'aJeiii-grupd y,recjpi-r,a coherlura hosbltalaria'
Fiilfllfu',F;*'fd:i'ei3n"'sstil":$air"ffili:sf.xililt%#ls"'fH:".Xlfifi,i''il,*30.9;n'"Fot%rft.'i31u33
E,",fgflht?',Silt"*:r|?'rff?oloo,f"fiu1orli3*"n.ron", euinirgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.
b$3#i?il#ffi#f$Hfi'€fil']'Hffii#ffi"IH-{*tir$9fu?,$i*hlF#.&lirpv.n:tqll'rr":n!il";
fiTtl$ff']h'He,$iryft.j:i'H$i'rii-i-,--Tffil iiiq:"'fi*iisJls#'jtd"Fj;ll
i:1if,tl*$:,*ltg-"flr*["fi""*:lJftTg{fl4:il'"1:1tSL"'Jfi $SHiflull" "r".,'va y opor,unamen,e otorsada por roscorresoondido
En todo caso, I
Prestadores Dt
(B) En casq de Url
#i::'B:T:11i:18!$'3fi1t8li6'f, ;:'Sftii"liu "r"'tiuu v oportunamente otorgada por ros
tJl""trYrlpffii E*prgencia. es decir, roda condici6q de salud o cuadro clinico oue involucre es"ot ottoi;:q"#tlil3
*klrT".!frieg,xFigtp"t:$ffi$r:r.*+ltltt"ruetmr:l$:ft.H,i{.*al,?-r,tpl"bl$s"'d:##
:li:$:i*,r,*,f.tTnile **f:m'.".'t."**'trfB:xlill,a#"*':t"ogltm'rffii'l"J:pr'i"3g$ii:li'ffi"t3"#.13:
tra,'slado-
tOtfri.fiil; M:iximos d-e Espesl(n4 -{!a.e corridos): !os-fi.e11pps, ru^9g19;-{^!sg9r5l:.q*q9: €3fl.L*ff-1:11t"**,""s;
#tc"?f:.'f5,T1"ctlNi3P'-fl$thPAtl:T"fli[?31* Sll"ltti;5"fi31?:sHli,i""'iTEH;i"ifiEifiFjilfiGbifi;'fird;c,
et afiliado personalmente o por *"ti.'atiiilTiti,n-iilft$;d';4;"ilt4;'n-i6 d; Iaa 48 horas siguientes del evento a lsapre
F"i$l+!*i'#!;rf$:f".fii#311;:f,35 dii{ru1?kfriTf.rn-q,il,",'rdlffi,r,Hifrtt*f:n'."il:nr:u""$s* :orEferente. fecha a contar de la cual tendrd acceso a esta cobenurq.
f,lli.i1"*-i;1r#$,i+l:f{#$'dal',+!liqfl,tl*},a1:#q+";**i;ri?*,8{fi{rii.ffiii#,?js:*.ffi
ifr#$li frla*i.o, de Espera (En dias corridos): !os, tiempgs. Miiximos de Espera defi4idos gn.el Presente Plan de S_alud
comehzardn a reenr desdd et Dia n"a'uli r1iilig'i1i"'i r?soitiiiiii<t-ie nrin-iidn-c-on [oi Frestadores Individualizados en este Plan.
iiiiiil'ffii'.irbrTriiJiijtip-'ilioti;"fit;;il ri";fi;-M6"ifi;a;6pfi, ii inliaae-teao'4-e-l-de-recho de solicitar a la
r'''"ii" J,i'q"#r;:io1i;i;;fiii;'"dJ;i'iiri'"c-friaii. iii,'e"taiil;6;;;;-.rifiao cbn GLINICA LAS Lt*t"of,l?lj"h%031i131
;eg;;;-Ai;-s;Asricb'-y' *aniJ"iiiiiiG-Gi- "a1oi6l pliGdos flara esre Plan complem
(Dl Prestaciones Esoecficas Que no se otorqan en Clinica Las Lilas de Santlago:
' '. Cualquier tipd de Trasplantes de 6rghnos ' Radiocirusra
. [,il?"'il'.ii.i-J"'"iraii'6Vin,iiictar lnslalacidfi de eslimuladores modulares
. rii.i6ir"i-FsioulZfiiioi oueilquieran Hospitalizacidn ' Cirugla inhaulerina
. Pmcedimientoi e lntervehcionet no codificados por Fonasa . Puvaterapia total en caDrna
. Dia Cama Cuidados Intensivos Pediiitricos.
La Bonificaci6n de dlchas Prestacton'eiii,ii i"jti" to e*pr"sado en la Modalidad Libre Eleccidn del Plan Complementario de Salud.
4.- vALoR DE coNvERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTo A urIuzAR
-'riEoiii"'niriii,i;;"&-,i;l"ilf"tida;par.rta"F6;;ffiesqueestenpactadasendichaunidad.seriielvalorconespondiente
al rilfimo dia del mles anterior al otorgamianto de la preslacion.
- ;;fiiffi;id;d;3;ir?'a;6;t#;a;;64;;il;dilrid-6e-ivalor de esta unidad reajustable al dltimo dia del mes en que
se devenga la remuneracidn.
5.- RIAIUSTE DEL AMNCET DD PRESTACIONES
:' 'pX"" !',riii""aiiLliiriiiiii "-uio',
h*Jfii.'iie"siiiiones oet nrancel en Pesos ($), la tsapre considerar{ un valor enhe l0% v 100%
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@3g::l'3n1Ti*3*'J.T"ff31;"rS,Hf$,t?3fflt$:i:'ilifi"Ti1l.';##,3j3"!"H!!1"H,"lH'""i":#:$en|.;ig:iffi:
!","f"#:"t$ll"""lff:ltm'*Sig*1""tn*,'*-",ru1:""*m*;l"S'll-':"'t$i*iff*iEiH{ffiTi?t"i:i?16ff1
iiirllu',i'u"t it'i:"EiiiJi-oi i,i"ii',ial,iTinii""itiiii"'iiSilii'",iie11ii. i6i {dsiiriiieriia?m oet eie-icio del Derecho 4 rraslado
l;'il;;ifi;,;;;;;;i;6;-;-i;--c;ft;l'E;;craAi e; estii Tia?i de Salqd en lq "lvlodalidad Libre Elecci6n'
rn iE#i,ilii'rfiJ,iiniiti3"'iiii'i"i c6*""irT,it p'riir"i"lni"i:-nT" iiio-iiire' ino o mbdificacidn de los convenios con el Prestador
"'ei",llJffJil';.*'df*;t",*;.'"',"*Y8[l%g:ht1gS;Flirf'{6*f."il.*1""1',9'ff+',:n'i"T*##"XT:[''3#;l*fi,1?
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(c)gi.iflq,i:i:i;"'"i1p.9%[dg:fii'fi[",tfr\,.fi?ll,{i""H"',1'ff"li"'iiiliHi;iT"p,",,g6lt3$"f..$oeh:',ldi,*?,'"h*:iE
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Fiii'., iElliJoiii liiJiFirl.j ii'jjiii",iiriiili6'isi'iTil;ii";ftiir"-"itiiii"iiiitoJiieii6'ffciirIos aios prestadorcs individualizndos
;#.i""il;"S;l;i;ii#;;;;";iii;iii"#liii-d,itiiri.iiiiridoit cimuio ae domicilio ilnperfe el traslado del cotizante a
li,ii.fdffitf'fi*J^q'mtft tfl ffi Htl"Hlfiii?rft Fff lidif; j;f'.Eitffi :E.'{*ilgtrr$fi:"s!r"$
X'r?iifii,ilfi-ir'tit.ri'a;';;cfi t d;;"lirn al-n'niaoiiii este Plan. Dicha oferta deberii contempLar, como minimo' un.plan
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FOLIO FUiI: -08
NOITBRE DE_L P_LAN pRq CL. LAS Ut.As 49?aat Faandiar coo Cobcrtlra t{afeBd.
to
PRESTAC()I'IES ATBULAIORIAS
FHf-F-l
Hf-----m---l
f---6--NOTAS :
(A) Pr€sbcbn(es) suieta(s) al siruienb @e anual :
- Cor|sulta PsiquHtica
- Eitrcicb€ Respiraiofbs y Reednc&tin Mobiz
- Eierdcrbs Respiratoibs
(E) lrdividu#cbn del Presldo. eo ls Tdas conbrdird al ddso.
- Cobertrrd paefer€nb de hdorarbs m€di:G : Ser6 &gada lnha y
ercfusivrrEote coar m€dicc sW de la c|inbe ta6 Lk!6 d€ Santiago.
- Coberlura Preftrenie: SerS dagada nrica y eldu*ve|nenb en Cl. Lrs
L*'3 de Sd iago. L, erencttn hGrttdrb SIN TOPE 8e aplbar6 p*a ta
Habitadin Indvidual m& s|mpb coo Batu Ri\rado (Pilza lndivi.tual Esttrar)
u o{ra (b nE E !.aba de Clini:a l,.s LIs ale Sanli{o.
En el c6o de lrtlzar una habit-6n de mayo. vdoa ei b irditucitn
*ffdda r{€fio.menie, se bonifica.a seg[n bs toges e)gtdc en la
inodditad Lb.e Elecci5n.
- (*) l, Calsuna Instttlcixtd de Urge.rcb tenfr un Copago MAximo de
15% qN T@E €n dL*5 L,a Lfas de Sdttbgo.
c*) Por rerurK:ia a b6 Exccdd as d|sulta -tDaica au|t|enta a 80 de
Bo.linc.ci6n con Toe de 3l7.an5
2.60 U.F.
3,20 U.F.
3,20 U.F.
(B) El tope de rEdi:arEntos se debtmina de a.|redo a b sgte modCitad :
U.F. por E\r'edo
(C) Real$t*didad :
Los \6h€a contempldc en esta carlilb fueron caLuladG d
1 de Mayo de m13 po. fr qoe podran e)gerir|e.{ar \€dacirEs
de aoJeado al mecdrlsno de .eaFstabililad coitemplado en su cont"ato-
En la especje, elA' cel e)q||€s€do e'| pe€6 se rceirstarA segin b
conternplado en el plan Compl€rnenfarb d6 Salrd- Para bs Pr€staciDes
que est6n crpresad6 en UF, se |rfrzara el vafor cdr€spondbnte
de dictE unidad al ihirDo dla dd m€s a,$erio. del otdganbnio de la
Prestacltn.
(D) Cobe,tura ResAnEHe :
FMA COTEAI'IE FECI{
NOITBRE DE_L P_LAN pRq CL. LAS Ut.As 49?aat Faandiar coo Cobcrtlra t{afeBd.
to
PRESTAC()I'IES ATBULAIORIAS
FHf-F-l
Hf-----m---l
f---6--NOTAS :
(A) Pr€sbcbn(es) suieta(s) al siruienb @e anual :
- Cor|sulta PsiquHtica
- Eitrcicb€ Respiraiofbs y Reednc&tin Mobiz
- Eierdcrbs Respiratoibs
(E) lrdividu#cbn del Presldo. eo ls Tdas conbrdird al ddso.
- Cobertrrd paefer€nb de hdorarbs m€di:G : Ser6 &gada lnha y
ercfusivrrEote coar m€dicc sW de la c|inbe ta6 Lk!6 d€ Santiago.
- Coberlura Preftrenie: SerS dagada nrica y eldu*ve|nenb en Cl. Lrs
L*'3 de Sd iago. L, erencttn hGrttdrb SIN TOPE 8e aplbar6 p*a ta
Habitadin Indvidual m& s|mpb coo Batu Ri\rado (Pilza lndivi.tual Esttrar)
u o{ra (b nE E !.aba de Clini:a l,.s LIs ale Sanli{o.
En el c6o de lrtlzar una habit-6n de mayo. vdoa ei b irditucitn
*ffdda r{€fio.menie, se bonifica.a seg[n bs toges e)gtdc en la
inodditad Lb.e Elecci5n.
- (*) l, Calsuna Instttlcixtd de Urge.rcb tenfr un Copago MAximo de
15% qN T@E €n dL*5 L,a Lfas de Sdttbgo.
c*) Por rerurK:ia a b6 Exccdd as d|sulta -tDaica au|t|enta a 80 de
Bo.linc.ci6n con Toe de 3l7.an5
2.60 U.F.
3,20 U.F.
3,20 U.F.
(B) El tope de rEdi:arEntos se debtmina de a.|redo a b sgte modCitad :
U.F. por E\r'edo
(C) Real$t*didad :
Los \6h€a contempldc en esta carlilb fueron caLuladG d
1 de Mayo de m13 po. fr qoe podran e)gerir|e.{ar \€dacirEs
de aoJeado al mecdrlsno de .eaFstabililad coitemplado en su cont"ato-
En la especje, elA' cel e)q||€s€do e'| pe€6 se rceirstarA segin b
conternplado en el plan Compl€rnenfarb d6 Salrd- Para bs Pr€staciDes
que est6n crpresad6 en UF, se |rfrzara el vafor cdr€spondbnte
de dictE unidad al ihirDo dla dd m€s a,$erio. del otdganbnio de la
Prestacltn.
(D) Cobe,tura ResAnEHe :
FMA COTEAI'IE FECI{