Preferente
PRCLL57
PRO PREFERENTE PRCLL57
Puntuación del plan 2,2
Plan no comercializable
90% SIN TOPE
en Clínica LAS LILAS de Santiago
(Hospitalización
en Habitación Individual más
simple con baño privado).
(**)
b) Staff Clínica Las Lilas
de Santiago
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 70% 0,41
Consulta Oftalmológica 70% 0,46
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 90% 3,60 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 6,80 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 90% 3,70 UF
Día Cama Sala Cuna 90% 1,30 UF
Día Cama Incubadora 90% 1,30 UF
Exámenes de Laboratorio 90% 1,30 VAM
Imagenología 90% 1,30 VAM
Kinesiología Y Fisioterapia (b) 90% 1,30 VAM
Derecho de Pabellón 90% 3,30 VAM
Procedimientos (b) 90% 1,30 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 3,00 VAM
Visita por Médico Tratante (b) 90% 0,33 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 90% 0,33 UF
Atención Inmediata al Recién Nacido (b) 90% 0,50 UF
Honorarios Matrona (b) 90% 1,80 VAM
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 90% 90% 35,00 UFde Tope 8,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 90% 15,00 UFde Tope 4,00 UF
Traslados Médicos 90% 1,50 UF
Quimioterapia 90% 28,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 10,80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 70% 0,37 UF
Consulta Oftalmológica (c) 70% 0,41 UF
Procedimientos (c) 70% 1,30 VAM
Exámenes de Laboratorio 70% 1,10 VAM
Imagenología (Excepto RNM ) 70% 1,10 VAM
Kinesiología 70% 1,10 VAM 2,64 UF
Fonoaudiología 70% 1,10 VAM 2,50 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 20,00 UF
Quimioterapia 70% 24,00 UF
Prótesis y Ortesis 70% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,45 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 3,00 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 0,80 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 3,30 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 90% 0,80 UF 13,50 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 1,40 VAM 2,60 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 1,60 VAM 1,70 UF
Consulta Psicológica 70% 1,60 VAM 1,70 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 1,10 VAM
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 1,00 VAM 1,80 UF
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
EN CLÍNICA LAS LILAS
DE SANTIAGO
(1)
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA INDISA DE SANTIAGO, (Hospitalización en pieza individual).
70 % Sin Tope en Staff de Centro Médico
Clínica Las Lilas de Santiago (c)
70 % Sin Tope en Centro Médico Clínica
Las Lilas de Santiago (*)
90 % SIN TOPE,
Clínica Las Lilas de Santiago.
b) Staff Clínica Las Lilas
(Hospitalización en
Pieza Individual).
(**)
Plan PRO PREFERENTE
PRCLL 57
5808
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
Sin Cobertura Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
Plan con Cobertura Maternal
Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MÁXIMO: 25% SIN TOPE Consulta de urgencia Libre Elección se
en Clínica Las Lilas de Santiago. bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
SIN TOPE
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
en Clínica LAS LILAS de Santiago
(Hospitalización
en Habitación Individual más
simple con baño privado).
(**)
b) Staff Clínica Las Lilas
de Santiago
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 70% 0,41
Consulta Oftalmológica 70% 0,46
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 90% 3,60 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 6,80 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 90% 3,70 UF
Día Cama Sala Cuna 90% 1,30 UF
Día Cama Incubadora 90% 1,30 UF
Exámenes de Laboratorio 90% 1,30 VAM
Imagenología 90% 1,30 VAM
Kinesiología Y Fisioterapia (b) 90% 1,30 VAM
Derecho de Pabellón 90% 3,30 VAM
Procedimientos (b) 90% 1,30 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 3,00 VAM
Visita por Médico Tratante (b) 90% 0,33 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 90% 0,33 UF
Atención Inmediata al Recién Nacido (b) 90% 0,50 UF
Honorarios Matrona (b) 90% 1,80 VAM
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 90% 90% 35,00 UFde Tope 8,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 90% 15,00 UFde Tope 4,00 UF
Traslados Médicos 90% 1,50 UF
Quimioterapia 90% 28,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 10,80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 70% 0,37 UF
Consulta Oftalmológica (c) 70% 0,41 UF
Procedimientos (c) 70% 1,30 VAM
Exámenes de Laboratorio 70% 1,10 VAM
Imagenología (Excepto RNM ) 70% 1,10 VAM
Kinesiología 70% 1,10 VAM 2,64 UF
Fonoaudiología 70% 1,10 VAM 2,50 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 20,00 UF
Quimioterapia 70% 24,00 UF
Prótesis y Ortesis 70% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,45 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 3,00 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 0,80 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 3,30 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 90% 0,80 UF 13,50 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 1,40 VAM 2,60 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 1,60 VAM 1,70 UF
Consulta Psicológica 70% 1,60 VAM 1,70 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 1,10 VAM
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 1,00 VAM 1,80 UF
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
EN CLÍNICA LAS LILAS
DE SANTIAGO
(1)
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA INDISA DE SANTIAGO, (Hospitalización en pieza individual).
70 % Sin Tope en Staff de Centro Médico
Clínica Las Lilas de Santiago (c)
70 % Sin Tope en Centro Médico Clínica
Las Lilas de Santiago (*)
90 % SIN TOPE,
Clínica Las Lilas de Santiago.
b) Staff Clínica Las Lilas
(Hospitalización en
Pieza Individual).
(**)
Plan PRO PREFERENTE
PRCLL 57
5808
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
Sin Cobertura Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
Plan con Cobertura Maternal
Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MÁXIMO: 25% SIN TOPE Consulta de urgencia Libre Elección se
en Clínica Las Lilas de Santiago. bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
SIN TOPE
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA LAS LILAS DE SANTIAGO
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética,
será otorgada única y exclusivamente en Centro Médico de Clínica Las Lilas de Santiago.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Las Lilas de Santiago. La atención hospitalizada
sin tope, se aplicara en Habitación Individual más simple con baño privado de Clínica Las Lilas de Santiago. En caso de utilizar
una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución
respectiva, en este caso Clínica Las Lilas de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas
de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
- (b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Las Lilas de Santiago, serán sin tope, sólo con
médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo
a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
- (c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en Centro Médico de Clínica Las
Lilas de Santiago, sólo con médicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario,
se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel
Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico
tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.
El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de Isapre Masvida y Clínica Las Lilas de Santiago.
- Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios
Médicos, administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas.
- Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro
del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas.
- (***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al
período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial.
- (****) Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que
presenten obesidad osobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl
(Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación
incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.
- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están
incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible
en la página web de Isapre Masvida.
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:PRCLL57_P3
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA LAS LILAS DE SANTIAGO
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética,
será otorgada única y exclusivamente en Centro Médico de Clínica Las Lilas de Santiago.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Las Lilas de Santiago. La atención hospitalizada
sin tope, se aplicara en Habitación Individual más simple con baño privado de Clínica Las Lilas de Santiago. En caso de utilizar
una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución
respectiva, en este caso Clínica Las Lilas de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas
de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
- (b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Las Lilas de Santiago, serán sin tope, sólo con
médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo
a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
- (c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en Centro Médico de Clínica Las
Lilas de Santiago, sólo con médicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario,
se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel
Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico
tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.
El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de Isapre Masvida y Clínica Las Lilas de Santiago.
- Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios
Médicos, administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas.
- Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro
del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas.
- (***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al
período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial.
- (****) Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que
presenten obesidad osobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl
(Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación
incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.
- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están
incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible
en la página web de Isapre Masvida.
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:PRCLL57_P3
2.- DEFINICIONES
- Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama
en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo
de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de
cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico
o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
- Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.
3.- CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA LAS LILAS DE SANTIAGO.
(A)Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los
prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios,
aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta
Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con
ocasión de la Derivación a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el monto que habría
correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación.
En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los
Prestadores Derivados.
(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o
riesgo de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el afiliado
deberá acudir a CLÍNICA LAS LILAS de Santiago. En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente,
el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre
MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe
ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta
preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura.
Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
En todo caso, la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes
expresados en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de
traslado.
(C)Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud
comenzarán a regir desde el Día Hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la
Isapre su derivación a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con CLINICA LAS LILAS de Santiago designen
según el diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud.
D) Prestaciones Específicas que no se otorgan en Clínica Las Lilas de Santiago:
• Cualquier tipo de Trasplantes de órganos • Radiocirugía
• Manometría esofágica y anorrectal • Instalación de estimuladores modulares
• Trastornos Psiquiátricos que requieran Hospitalización • Cirugía intrauterina
• Procedimientos e Intervenciones no codificados por Fonasa • Puvaterapia total en cabina
• Día Cama Cuidados Intensivos Pediátricos. • Otros procedimientos no codificados por Fonasa
La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario
(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de CLINICA LAS LILAS de Santiago podrá ejercer
el Derecho a Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización,
la otra parte deberá acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador
en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones
realizadas a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado
se bonificarán conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección.
(F) Término o Modificación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador
preferente NO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la
siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes
afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.
(G)Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica Las Lilas de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de
Salud, de Septiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente
en cualquiera de las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este
Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados
en este Plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a
otra región; (2) Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador o
prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3)
Si Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido
a los procedimientos de acceso y derivación definidos en este Plan. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan
de salud, entre los planes en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
(H)Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades,
Pérdida Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento
del Convenio. En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados
y le ofrecerá Planes Alternativos.
4.- VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente
al último día del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que
se devenga la remuneración.
5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100%
de la variación que haya experimentado el IPC. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable
30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
Plan PRO PREFERENTE
PRCLL 57
- Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama
en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo
de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de
cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico
o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
- Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.
3.- CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA LAS LILAS DE SANTIAGO.
(A)Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los
prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios,
aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta
Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con
ocasión de la Derivación a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el monto que habría
correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación.
En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los
Prestadores Derivados.
(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o
riesgo de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el afiliado
deberá acudir a CLÍNICA LAS LILAS de Santiago. En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente,
el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre
MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe
ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta
preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura.
Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
En todo caso, la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes
expresados en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de
traslado.
(C)Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud
comenzarán a regir desde el Día Hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la
Isapre su derivación a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con CLINICA LAS LILAS de Santiago designen
según el diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud.
D) Prestaciones Específicas que no se otorgan en Clínica Las Lilas de Santiago:
• Cualquier tipo de Trasplantes de órganos • Radiocirugía
• Manometría esofágica y anorrectal • Instalación de estimuladores modulares
• Trastornos Psiquiátricos que requieran Hospitalización • Cirugía intrauterina
• Procedimientos e Intervenciones no codificados por Fonasa • Puvaterapia total en cabina
• Día Cama Cuidados Intensivos Pediátricos. • Otros procedimientos no codificados por Fonasa
La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario
(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de CLINICA LAS LILAS de Santiago podrá ejercer
el Derecho a Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización,
la otra parte deberá acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador
en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones
realizadas a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado
se bonificarán conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección.
(F) Término o Modificación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador
preferente NO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la
siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes
afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.
(G)Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica Las Lilas de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de
Salud, de Septiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente
en cualquiera de las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este
Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados
en este Plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a
otra región; (2) Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador o
prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3)
Si Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido
a los procedimientos de acceso y derivación definidos en este Plan. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan
de salud, entre los planes en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
(H)Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades,
Pérdida Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento
del Convenio. En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados
y le ofrecerá Planes Alternativos.
4.- VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente
al último día del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que
se devenga la remuneración.
5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100%
de la variación que haya experimentado el IPC. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable
30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
Plan PRO PREFERENTE
PRCLL 57