PlanPRO PREFERENTE PRCSM 13 ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL PRO PREFERENTE Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes Clínica Santa María PLAN CON COBERTURA MATERNAL Y CON COBERTURA REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS, FOTORREFRACTIVAS y/o FOTOTERAPEÚTICAS Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4). OTRAS COBERTURAS TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos) Exámenes10 días VAM : VECES ARANCEL MASVIDA RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización. % Bonificación sobre Valor real de la Prestación Topes de Bonificación expresados en Unidades de Fomento Consulta Médica70%0,64 Consulta Oftalmológica70%0,69 HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama90%5,00 UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios90%8,00 UF Día Cama Cuidados Intermedios90%7,00 UF Día Cama Sala Cuna90%1,00 UF Día Cama Incubadora90%3,50 UF Exámenes de Laboratorio90%2,60 VAM Imagenología90%2,60 VAM Kinesiología y Fisioterapia(b)90%2,60 VAM Derecho de Pabellón90%6,00 VAM Procedimientos(b)90%1,70 VAM Honorarios Médicos Quirúrgicos(b)90%3,10 VAM Honorarios Matrona90%1,60 VAM Visita por Médico Tratante(b)90%0,50 UF Visita por Médico Interconsultor(b)90%0,50 UF Atención Inmediata al Recién Nacido(b)90%1,00 UF Medicamentos(Por evento durante la Hospitalización)(***)90%90% 70,00 UF deTope30,00 UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización)(***)90%90% 35,00 UF de Tope10,00 UF Traslados Médicos90%2,00 UF Quimioterapia90%15,30 UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis90%10,80 UF AMBULATORIAS Consulta Médica(c)70%0,56 UF Consulta Oftalmológica(c)70%0,60 UF Procedimientos(c)70%2,15 VAM Exámenes de Laboratorio70%1,45 VAM Exámenes de Imagenología70%1,55 VAM Kinesiología y Fisiología70%1,80 VAM3,13 UF Fonoaudiología70%1,80 VAM3,05 UF Radioterapia (Incluye Insumos)70%15,30 UF Quimioterapia70%15,30 UF Prótesis y Ortesis70%8,00 UF Lentes con Fuerza Dióptrica70%0,50 UF Atención Integral de Enfermería70%0,70 UF2,10 UF Atención Integral de Nutricionista (****)70%0,70 UF2,10 UF Prestaciones Dentales (PAD) (*****)70%1,00 VAM Honorarios Médicos Quirúrgicos(b)90%3,10 VAM Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)90%1,50 UF Pabellón Ambulatorio90%6,00 VAM PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Psiquiatría90%1,00 UF16,00 UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios90%2,60 VAM2,45 UF Consulta Psiquiátrica70%2,00 VAM1,90 UF Consulta Psicológica70%2,00 VAM1,90 UF Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria70%2,00 VAM Scanner y Ecografías Ambulatorias70%2,00 VAM Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios70%2,00 VAM2,55 UF 90% SIN TOPE en Clínica SANTA MARÍA de Santiago (Hospitalización en habitación Individual más simple con baño privado). (**) b) Médicos de Staff AMPLIACIÓN DE COBERTURA EN CLÍNICA SANTA MARÍA DE SANTIAGO (1) PRESTACIONESTOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (2) COBERTURA PREFERENTE (•) % Bonificación sobre valor real (o valor factura) TOPE DE BONIFICACION U.F. o Veces Arancel (3) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (4) COBERTURA LIBRE ELECCION 70 % Sin Tope en Centro Médico Clínica Santa María (c) Médicos de Staff 70 % Sin Tope en Centro Médico Clínica Santa María (*) 95 % SIN TOPE, Clínica Santa María de Santiago. b) Médicos de Staff (Hospitalización en Habitación Individual). (**) PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA LAS LILAS, VESPUCIO y AVANSALUD PROVIDENCIA DE SANTIAGO,(Hospitalización en Habitación Individual). PlanPRO PREFERENTE PRCSM13 5890 SIN TOPE Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente SIN TOPE Sin Cobertura Preferente SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE Consulta Institucional de Urgencia (a)COPAGO MÁXIMO: 25% Sin TopeConsulta de urgencia Libre Elección se en Clínica Santa María de Santiago.bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección SIN TOPE COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida. El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre Masvida.El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre. (•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente. Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas.
GRUPOSCOTIZANTECARGA DE EDADHOMBREMUJERHOMBREMUJER 0 a menos de2 Años1,901,901,801,80 2 a menos de5 Años0,900,900,800,80 5 a menos de 10 Años0,700,700,600,60 10 a menos de 15 Años0,700,700,600,60 15 a menos de 20 Años0,701,200,600,70 20 a menos de 25 Años0,802,000,701,40 25 a menos de 30 Años0,852,600,801,60 30 a menos de 35 Años1,002,801,001,85 35 a menos de 40 Años1,052,801,001,85 40 a menos de 45 Años1,252,801,201,85 45 a menos de 50 Años1,402,801,401,85 50 a menos de 55 Años1,903,001,802,00 55 a menos de 60 Años2,403,302,202,20 60 a menos de 65 Años3,203,303,003,00 65 a menos de 70 Años4,004,004,004,00 70 a menos de 75 Años4,004,004,004,00 75 a menos de 80 Años4,004,004,004,00 80 y más Años4,004,004,004,00 IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35 PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) PRECIO BASEUnidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO3.000U.F. Año/Contrato ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA SANTA MARÍA DE SANTIAGO NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1.- COBERTURAS -(*)La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios excepto Resonancia Nuclear Magnética y Scanner y Ecografías Ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente en Centros Médicos de Clínica Santa María. -(**)Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Santa María de Santiago. La atención hospitalizada sin tope, se aplicara en Pieza Individual más simple con baño privado de Clínica Santa María de Santiago. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección. -(a)Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso Clínica Santa María de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran. -(b)Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Santa María de Santiago, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. -(c)La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades y Honorarios Médicos por concepto de Procedimientos Ambulatorios, será otorgada en Centros Médicos de Clínica Santa María, sólo con médicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente. Firma Representante IsapreFirma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre:Nombre: RUT:RUT: Fecha: COBERTURA Día Cama Cirugía Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) Visita por Médico Tratante e Interconsultor Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología Procedimientos Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna 1 del Plan Complementario de Salud. Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan: 25% De la cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas. 60%De la Cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones involucradas en Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas.