Preferente
PRCUAN04
PRO PREFERENTE PRCUAN04
Puntuación del plan 5,5
Plan no comercializable
PRO PREFERENTE
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Clínica Universidad de los Andes
Plan PRO PREFERENTE
PRCUAN 04
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL Y CON COBERTURA
REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS Y
FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPÉUTICAS
Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Clínica Universidad de los Andes
Plan PRO PREFERENTE
PRCUAN 04
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL Y CON COBERTURA
REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS Y
FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPÉUTICAS
Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama (Ver anexo Plan de Salud Complementario (******)) 90% 14,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 24,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 90% 15,00 UF
Día Cama Sala Cuna 90% 6,00 UF
Día Cama Incubadora 90% 9,00 UF
Exámenes de Laboratorio Hosp. 90% 6,80 VAM
Imagenología 90% 6,80 VAM
Kinesiología y Fisioterapia (b) 90% 6,80 VAM
Derecho de Pabellón 90% 13,00 VAM
Procedimientos (b) 90% 3,20 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 7,50 VAM
Honorarios Matrona (b) 90% 2,25 VAM
Visita por Médico Tratante (b) 90% 0,80 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 90% 0,80 UF
Atención Inmediata al Recién Nacido (b) 90% 2,40 UF
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 90% 250,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 80,00 UF
Traslados Médicos 90% 2,50 UF
Quimioterapia 90% 24,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 13,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 70% 0,90 UF
Consulta Oftalmológica (c) 70% 1,20 UF
Procedimientos (c) 70% 2,80 VAM
Exámenes de Laboratorio 70% 3,00 VAM
Imagenología 70% 3,00 VAM
Kinesiología y Fisiología 70% 2,00 VAM 3,25 UF
Fonoaudiología 70% 2,00 VAM 3,33 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 15,30 UF
Quimioterapia 70% 15,30 UF
Prótesis y Ortesis 70% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,50 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 7,50 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 3,50 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 13,00 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 90% 2,00 UF 30,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 2,55 VAM 2,85 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 4,00 VAM 4,00 UF
Consulta Psicológica 70% 4,00 VAM 4,00 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 3,00 VAM
Scanner y Ecografías Ambulatorias 70% 3,00 VAM
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 2,00 VAM 2,55 UF
90% SIN TOPE
CLINICA UNIVERSIDAD DE LOS
ANDES Y SANTA MARÍA DE
SANTIAGO
(Hospitalización en Habitación
Individual más simple con Baño
Privado) (**).
(b) Staff Médicos Clínica Universidad
de los Andes y Santa María de
Santiago
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
EN CLÍNICA UNIVERSIDAD
DE LOS ANDES
(1)
PRESTACIONES Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
Tope de
Bonificación
U.F.
o Veces Arancel
(3)
Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
70 % Sin Tope Clínica Universidad de los
Andes y Santa María de Santiago
(c) sólo con m édicos de Staff.
70 % Sin Tope Clínica Universidad de los
Andes y Santa María de Santiago (*)
90 % SIN TOPE Clínica Universidad de los Andes
y Santa María de Santiago.
(b) sólo con médicos de Staff.
Tope de
Bonificación
Internacional
(5)
90% SIN TOPE
LIBRE ELECCION EXCEPTO
60% Cl. Las Condes,
Alemana, Las Nieves, Lo
Curro y Universidad
Católica de San Carlos de
Apoquindo de Santiago
(Hospitalización en
habitación individual más
simple con baño privado).
PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA LAS LILAS, VESPUCIO Y AVANSALUD PROVIDENCIA DE SANTIAGO (Hospitalización en Habitación Individual).
Plan PRO PREFERENTE
PRCUAN 04
6012
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MÁXIMO: 25% Sin Tope Consulta de urgencia Libre Elección se
en Cl. Universidad de los Andes y Santa María de Santiago. bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección
SIN TOPE
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
Para el caso de prestaciones sin tope se bonificará según los topes expresados en la columna (5).
OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados en
Unidades de Fomento
Consulta Médica 70% 1,04
Consulta Oftalmológica 70% 1,38
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
Sin Cobertura Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas.
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama (Ver anexo Plan de Salud Complementario (******)) 90% 14,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 24,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 90% 15,00 UF
Día Cama Sala Cuna 90% 6,00 UF
Día Cama Incubadora 90% 9,00 UF
Exámenes de Laboratorio Hosp. 90% 6,80 VAM
Imagenología 90% 6,80 VAM
Kinesiología y Fisioterapia (b) 90% 6,80 VAM
Derecho de Pabellón 90% 13,00 VAM
Procedimientos (b) 90% 3,20 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 7,50 VAM
Honorarios Matrona (b) 90% 2,25 VAM
Visita por Médico Tratante (b) 90% 0,80 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 90% 0,80 UF
Atención Inmediata al Recién Nacido (b) 90% 2,40 UF
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 90% 250,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 80,00 UF
Traslados Médicos 90% 2,50 UF
Quimioterapia 90% 24,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 13,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 70% 0,90 UF
Consulta Oftalmológica (c) 70% 1,20 UF
Procedimientos (c) 70% 2,80 VAM
Exámenes de Laboratorio 70% 3,00 VAM
Imagenología 70% 3,00 VAM
Kinesiología y Fisiología 70% 2,00 VAM 3,25 UF
Fonoaudiología 70% 2,00 VAM 3,33 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 15,30 UF
Quimioterapia 70% 15,30 UF
Prótesis y Ortesis 70% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,50 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 7,50 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 3,50 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 13,00 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 90% 2,00 UF 30,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 2,55 VAM 2,85 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 4,00 VAM 4,00 UF
Consulta Psicológica 70% 4,00 VAM 4,00 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 3,00 VAM
Scanner y Ecografías Ambulatorias 70% 3,00 VAM
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 2,00 VAM 2,55 UF
90% SIN TOPE
CLINICA UNIVERSIDAD DE LOS
ANDES Y SANTA MARÍA DE
SANTIAGO
(Hospitalización en Habitación
Individual más simple con Baño
Privado) (**).
(b) Staff Médicos Clínica Universidad
de los Andes y Santa María de
Santiago
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
EN CLÍNICA UNIVERSIDAD
DE LOS ANDES
(1)
PRESTACIONES Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
Tope de
Bonificación
U.F.
o Veces Arancel
(3)
Tope Máximo
de Bonificación
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
70 % Sin Tope Clínica Universidad de los
Andes y Santa María de Santiago
(c) sólo con m édicos de Staff.
70 % Sin Tope Clínica Universidad de los
Andes y Santa María de Santiago (*)
90 % SIN TOPE Clínica Universidad de los Andes
y Santa María de Santiago.
(b) sólo con médicos de Staff.
Tope de
Bonificación
Internacional
(5)
90% SIN TOPE
LIBRE ELECCION EXCEPTO
60% Cl. Las Condes,
Alemana, Las Nieves, Lo
Curro y Universidad
Católica de San Carlos de
Apoquindo de Santiago
(Hospitalización en
habitación individual más
simple con baño privado).
PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA LAS LILAS, VESPUCIO Y AVANSALUD PROVIDENCIA DE SANTIAGO (Hospitalización en Habitación Individual).
Plan PRO PREFERENTE
PRCUAN 04
6012
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MÁXIMO: 25% Sin Tope Consulta de urgencia Libre Elección se
en Cl. Universidad de los Andes y Santa María de Santiago. bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección
SIN TOPE
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
Para el caso de prestaciones sin tope se bonificará según los topes expresados en la columna (5).
OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados en
Unidades de Fomento
Consulta Médica 70% 1,04
Consulta Oftalmológica 70% 1,38
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
Sin Cobertura Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas.
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Y CLÍNICA SANTA MARÍA DE SANTIAGO
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (******) La Cobertura Sin Tope para día Cama se otorgará solamente hasta el Día Cama Estándar (Habitación Individual más simple con baño privado) del establecimiento
asistencial en que se encuentre hospitalizado. Si se utiliza una cama de mayor valor, deberá cancelar la diferencia de precio entre el Día Cama Estándar y la cama
utilizada.
- (*) La cobertura preferente de Exámenes de Laboratorio e Imagenología Ambulatorios excepto Resonancia Nuclear Magnética, Scanner y Ecografías Ambulatorias,
será otorgada única y exclusivamente en Centro Médico de Clínica Universidad de Los Andes y Santa María de Santiago.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Universidad de Los Andes y Santa María de Santiago. La atención hospitalizada sin tope,
se aplicara en Pieza Individual más simple con baño privado de Clínica Universidad de Los Andes y Santa María de Santiago. En caso de utilizar una Habitación de
Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso Clínica Universidad
de Los Andes y Santa María de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que
eventualmente se requieran.
- (b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago, serán sin tope, sólo con médicos
de staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad libre elección del
plan complementario de salud para ese ítem.
- (c) La cobertura preferente de consulta médica electiva y/o especialidades y honorarios médicos por concepto de procedimientos ambulatorios serán otorgados en
centro médico de Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago, solo con médicos de staff que tienen arancel institucional y utilizando bonos. En
caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad libre elección del plan complementario de salud para dichos ítems.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador
y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
COBERTURA
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna
1 del Plan Complementario de Salud.
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
25%
De la cobertura del Plan Complementario
de Salud en prestaciones involucradas en
Cirugías Bariátricas.
60% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en prestaciones
involucradas en Cirugías Fotorrefractivas
y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas.
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Y CLÍNICA SANTA MARÍA DE SANTIAGO
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (******) La Cobertura Sin Tope para día Cama se otorgará solamente hasta el Día Cama Estándar (Habitación Individual más simple con baño privado) del establecimiento
asistencial en que se encuentre hospitalizado. Si se utiliza una cama de mayor valor, deberá cancelar la diferencia de precio entre el Día Cama Estándar y la cama
utilizada.
- (*) La cobertura preferente de Exámenes de Laboratorio e Imagenología Ambulatorios excepto Resonancia Nuclear Magnética, Scanner y Ecografías Ambulatorias,
será otorgada única y exclusivamente en Centro Médico de Clínica Universidad de Los Andes y Santa María de Santiago.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Universidad de Los Andes y Santa María de Santiago. La atención hospitalizada sin tope,
se aplicara en Pieza Individual más simple con baño privado de Clínica Universidad de Los Andes y Santa María de Santiago. En caso de utilizar una Habitación de
Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso Clínica Universidad
de Los Andes y Santa María de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que
eventualmente se requieran.
- (b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago, serán sin tope, sólo con médicos
de staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad libre elección del
plan complementario de salud para ese ítem.
- (c) La cobertura preferente de consulta médica electiva y/o especialidades y honorarios médicos por concepto de procedimientos ambulatorios serán otorgados en
centro médico de Clínica Universidad de los Andes y Santa María de Santiago, solo con médicos de staff que tienen arancel institucional y utilizando bonos. En
caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad libre elección del plan complementario de salud para dichos ítems.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador
y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
COBERTURA
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna
1 del Plan Complementario de Salud.
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
25%
De la cobertura del Plan Complementario
de Salud en prestaciones involucradas en
Cirugías Bariátricas.
60% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en prestaciones
involucradas en Cirugías Fotorrefractivas
y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas.