Preferente
PRINDI45
PRO PREFERENTE PRINDI45
Puntuación del plan 4,1
Plan no comercializable
Plan PRO PREFFRF
PRINDI 45
([n dias conidc)
Exdnenes e Intenenciones Quinlrgicas
vry&iUcs\rDA l0 dias
$Nr.JNCIA AIOS EXCIDENTTS DE COTTZACTON IN pt-ANS INDMDUATE S COMPINSADOS:
De acuerdo a lo disouesto en el inciso orimem delaniculo N' l8s dt Dit-N' I oe z-oos. rnoOEcaOo por la ley N" 20.317. Isapre Masvida otorgard a canbio de la
rcnuncia de excedehtes los siguientes tineficios adicionales: ----- =,:-=-'ii , ,= ,=,.,.,% Bonificacirin sobre
Valor rcal de la
Prestaci6n
ToDes de Bonifcaci6n
emtesados en
ljnidades de Fornenln
Consulta Midica 80% I,t5
Consulta Oftalmoldgica 80% t,2l
rcgrni a
;i.,
(.) Ver Notas del Plar de Salud, pan la aplicacidn de la Cobertura heferente.
j..i;..i..Si+-:'iiii r.,1,l;ii*irir.].r:.,i.,,,. :ir;:,',;.:,: .i.r;)i:
expresamente excedentes de colizacidn.
con$ancia que el aunento en los lopes de
COBIRTURA INTERNACIONAL
PRINDI 45
([n dias conidc)
Exdnenes e Intenenciones Quinlrgicas
vry&iUcs\rDA l0 dias
$Nr.JNCIA AIOS EXCIDENTTS DE COTTZACTON IN pt-ANS INDMDUATE S COMPINSADOS:
De acuerdo a lo disouesto en el inciso orimem delaniculo N' l8s dt Dit-N' I oe z-oos. rnoOEcaOo por la ley N" 20.317. Isapre Masvida otorgard a canbio de la
rcnuncia de excedehtes los siguientes tineficios adicionales: ----- =,:-=-'ii , ,= ,=,.,.,% Bonificacirin sobre
Valor rcal de la
Prestaci6n
ToDes de Bonifcaci6n
emtesados en
ljnidades de Fornenln
Consulta Midica 80% I,t5
Consulta Oftalmoldgica 80% t,2l
rcgrni a
;i.,
(.) Ver Notas del Plar de Salud, pan la aplicacidn de la Cobertura heferente.
j..i;..i..Si+-:'iiii r.,1,l;ii*irir.].r:.,i.,,,. :ir;:,',;.:,: .i.r;)i:
expresamente excedentes de colizacidn.
con$ancia que el aunento en los lopes de
COBIRTURA INTERNACIONAL
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACToRES: 35
GRUPOS
DE EDAD
COTIZANTE CARGA
HOMBRE MUIER HOMBRT MUIER
u a menos de Z Anos
2 a menos de 5 Aios
5 a menos de 10 Aflos
10 a menos de 15 Afros
15 a menos de 20 Aflos
20 a menos de 25 Aios
25 a menos de 30 A.ios
30 a menos de 35 Afros
35 a menos de 40 Afros
40 a menos de 45 Afros
45 a menos de 50 Afros
50 a menos de 55 Aios
55 a menos de 60 Afros
60 a menos de 65 Aios
65 a menos de 70 Affos
70 a menos de 75 Afros
75 a menos de 80 Afros
80 y mris Afros
1,90
0,90
0,70
0,70
o,70
0,80
0,85
1,00
1,05
1,25
1,40
1,90
2,40
3,20
4.00
4,00
4,00
4,00
r,90
0,90
o.70
0,70
1,20
2,00
2,60
2,80
2,80
2.80
2,40
3,00
3,30
3,30
4,00
4,00
4,00
4,00
1,80
0,80
0.60
0,60
0,60
o,70
0,80
1,00
1,00
r,20
1,40
1,80
2,ZO
3,00
4,00
4,00
4,00
4,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,70
|,40
r,60
1,85
r,85
1,85
1,85
2,00
2,20
3,00
4,00
4,00
4,00
4,00
IDENI]FICACION DEL AMNCEL: Arancel MVpC#3
Firma Representante Isapre
PRICIO TOTAT DTt PIAN COMPTEMINTARIO:
(Segrin composicidn del grupo familiar)
Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre:
RUT:
[-l UniorOes Oe romento *
UNIDAD: PESOS
Nombre:
RUT:
Fecha: /t
ANEXO DEL PI.AN DE SALUD
PRrcroBASE
[-_l
,^lREClO TOTAf.DEL.PLAN_ COMPI"IMENTARIO: Suma de Facrores x Tadfa Base.
' ' ta cofzacidn de salud deberd ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al riltino dia del mes en que se devenga la remuneracidn.
1.. COBERTURAS
GRUPOS
DE EDAD
COTIZANTE CARGA
HOMBRE MUIER HOMBRT MUIER
u a menos de Z Anos
2 a menos de 5 Aios
5 a menos de 10 Aflos
10 a menos de 15 Afros
15 a menos de 20 Aflos
20 a menos de 25 Aios
25 a menos de 30 A.ios
30 a menos de 35 Afros
35 a menos de 40 Afros
40 a menos de 45 Afros
45 a menos de 50 Afros
50 a menos de 55 Aios
55 a menos de 60 Afros
60 a menos de 65 Aios
65 a menos de 70 Affos
70 a menos de 75 Afros
75 a menos de 80 Afros
80 y mris Afros
1,90
0,90
0,70
0,70
o,70
0,80
0,85
1,00
1,05
1,25
1,40
1,90
2,40
3,20
4.00
4,00
4,00
4,00
r,90
0,90
o.70
0,70
1,20
2,00
2,60
2,80
2,80
2.80
2,40
3,00
3,30
3,30
4,00
4,00
4,00
4,00
1,80
0,80
0.60
0,60
0,60
o,70
0,80
1,00
1,00
r,20
1,40
1,80
2,ZO
3,00
4,00
4,00
4,00
4,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,70
|,40
r,60
1,85
r,85
1,85
1,85
2,00
2,20
3,00
4,00
4,00
4,00
4,00
IDENI]FICACION DEL AMNCEL: Arancel MVpC#3
Firma Representante Isapre
PRICIO TOTAT DTt PIAN COMPTEMINTARIO:
(Segrin composicidn del grupo familiar)
Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre:
RUT:
[-l UniorOes Oe romento *
UNIDAD: PESOS
Nombre:
RUT:
Fecha: /t
ANEXO DEL PI.AN DE SALUD
PRrcroBASE
[-_l
,^lREClO TOTAf.DEL.PLAN_ COMPI"IMENTARIO: Suma de Facrores x Tadfa Base.
' ' ta cofzacidn de salud deberd ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al riltino dia del mes en que se devenga la remuneracidn.
1.. COBERTURAS
Plan PRO PREFEREIITE
PRINDI 45
2.. DEFINICIONES
- Prestaciones HosDitalarias v Cirucia Mavor Ambulatoria: Cuando exista un ingeso hospitalario, la utilizacidn de un dia cama
lir-un eltiblecimienio asil{eniiafoor. a'lo menos. cuatro horas o cuando seTealice uha prestaci6n asociada a qn guaismo
de un oabell6n 5 o suoerior. se ehtenderd que se trata de una Drestacidn de este qrupd y recibird cobertura hosDitalada.
- goi Afibulatorio: La lshore oodrd bonilicar baio este conceDto douellos cobros qudhaga -el ptestador, por la utilizacidn de
cualauier tiDo de acomodaci6n dentro del establecimiento abistential -cama, sill6n. cariilla d otro- conTines de diagndstico
o hathmien{o. oue se utilice oor menos de 4 horas.
- eirugia Ambutdtoria: Corresjronde a aquellas Intervenciones Quinirgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.
3.. CONDICIONES Y CARACfiRISTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA INDISA
(A) Derlvacidn: Los Prestadores' ' orestadores individualizados
louellos se encuentran imo(
Pr'eferente v han tsanscurridr
o cuadro
acudir a
(D) Prestaciones Esoecificas oue no se Otorsan en Clinica Indisa de Santiaso:' '. Cirueia Cardiata Pedidtrica Cualouierlioo de TransDlantes de Orsanos.
. InstaTaci6n de Estimuladores Modulares. . Mapeb_Epichrdico duraite Intewencibn Quinirgica.. Puvaterapia Total en Cabina . RadiocruqE
. Radioterdpla . TrastomoiPsiquiiitricos que requieran hospilalizacidn.
Modilicacidn del Plan de Salud Preferente con Clinica Indisa de Santiaso: Sin Deriuicio de lo disDuesto en el DFL N" 1 de
Salud. de Seotiembre de 2005. ISAPRE MASVIDA oftecerd un nuevo Dlan-si este -es ieouerido oor el affliado v se fundamente
en cualquier'a de las siguientes condiciones: (l) Si se modifica el dorhicilio consimado por el aliliado al iniorporarse a este
Plan y sti acredita que dicho cambio diliculta siqrxificativamente el acceso de los beieficiarios a los prestadores individualizados
en esle Plan. Se prbsumird que se confiqura es5 difrcultad. cuando el cambio de domicilio imporfe el faslado del cotlznte a
otra resi6n: (2) Incumolimiento de la Sblisaci6n de derivaci6n Drevista en este olan de sahid: derivacidn a un Drestador o
prestadores dijtintos dA los indicados en efPlan o falta de atencibn efectlva y opdrtuna por parte del prestador ddrivado: (3)
Si Isaore MASVIDA S.A. incune en la falta de oloreamiento de la atenci6n de salud al coti2antC: o benefitiario oue se ha ceflido
a los brocedimientos de acceso v derivacidn delihidos en este Plan. Dlcha oferta deberii conlemplar, como rhlnimo, un plan
de salud, enhe_ los planes en co-m9rqlali4aci_dn. que tenga el precio que mds se ajuste al monto de la cotizacidn legal'que
a los brocedimientos de acceso v derivacidn defr"nidos en este Plan. Dlcha oferta deberii conlemDlar. como dllnimo. un Dlan
de salud, enhe los planes en co-mercializacidn. que tenAa el precio que mds se aiuste al mont6 de la cotizacidn legal'que
corresponda a la rerhuneracidn del afiliado al morhento de moiliticarsi e[ contrato.'
(tl)Tdrmiiro de la Existencia I€Ral del Prestador, Pdrdida Total de su lnfraestructua, Paralizaci6n Pemanente de sus Actividades,
P6rdida Parcial v Permanent6 de la Intaestructum, Sustitucidn de la Especialidad a que estaba orienlado el Prestador al momenlo
del Convenio. Eh cualquiera de estos casm, Isapre MASVIDA S.A. com:unlcad por etcrito a cada uno de los Codzantes Afectados
y le ohecerd Planes Aftemativos.
4.. VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTIIJZAR
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estdn pactadas en dicha unidad, serii el valor correspondiente
al rildmo dia del mies anterior al otorsamidnto de la oreslaci6n.'
- La Cotizacidn de Salud deberii ser c5ncelada considerando el valor de esta unidad reajustable al fltimo dia del mes en que
se devenga la remuneracl6n.
5.- REAJUSIT DEt AMNCIL DE PRESTACIONES
- Para efecto de reaiustar el valor de las oreslaciones del Arancel en Pesos ($). Ia Isaore considerard ul valor entre 10% v 10O%
de la vadaci6n qu-e hava exDerimentado el IPC. el afro calendario anterioi dl cual sle estii aplicando el reaiuste v serii a6licable
30 dfas despu6s de qde el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en -el Dlario Oficial.
PRINDI 45
2.. DEFINICIONES
- Prestaciones HosDitalarias v Cirucia Mavor Ambulatoria: Cuando exista un ingeso hospitalario, la utilizacidn de un dia cama
lir-un eltiblecimienio asil{eniiafoor. a'lo menos. cuatro horas o cuando seTealice uha prestaci6n asociada a qn guaismo
de un oabell6n 5 o suoerior. se ehtenderd que se trata de una Drestacidn de este qrupd y recibird cobertura hosDitalada.
- goi Afibulatorio: La lshore oodrd bonilicar baio este conceDto douellos cobros qudhaga -el ptestador, por la utilizacidn de
cualauier tiDo de acomodaci6n dentro del establecimiento abistential -cama, sill6n. cariilla d otro- conTines de diagndstico
o hathmien{o. oue se utilice oor menos de 4 horas.
- eirugia Ambutdtoria: Corresjronde a aquellas Intervenciones Quinirgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.
3.. CONDICIONES Y CARACfiRISTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA INDISA
(A) Derlvacidn: Los Prestadores' ' orestadores individualizados
louellos se encuentran imo(
Pr'eferente v han tsanscurridr
o cuadro
acudir a
(D) Prestaciones Esoecificas oue no se Otorsan en Clinica Indisa de Santiaso:' '. Cirueia Cardiata Pedidtrica Cualouierlioo de TransDlantes de Orsanos.
. InstaTaci6n de Estimuladores Modulares. . Mapeb_Epichrdico duraite Intewencibn Quinirgica.. Puvaterapia Total en Cabina . RadiocruqE
. Radioterdpla . TrastomoiPsiquiiitricos que requieran hospilalizacidn.
Modilicacidn del Plan de Salud Preferente con Clinica Indisa de Santiaso: Sin Deriuicio de lo disDuesto en el DFL N" 1 de
Salud. de Seotiembre de 2005. ISAPRE MASVIDA oftecerd un nuevo Dlan-si este -es ieouerido oor el affliado v se fundamente
en cualquier'a de las siguientes condiciones: (l) Si se modifica el dorhicilio consimado por el aliliado al iniorporarse a este
Plan y sti acredita que dicho cambio diliculta siqrxificativamente el acceso de los beieficiarios a los prestadores individualizados
en esle Plan. Se prbsumird que se confiqura es5 difrcultad. cuando el cambio de domicilio imporfe el faslado del cotlznte a
otra resi6n: (2) Incumolimiento de la Sblisaci6n de derivaci6n Drevista en este olan de sahid: derivacidn a un Drestador o
prestadores dijtintos dA los indicados en efPlan o falta de atencibn efectlva y opdrtuna por parte del prestador ddrivado: (3)
Si Isaore MASVIDA S.A. incune en la falta de oloreamiento de la atenci6n de salud al coti2antC: o benefitiario oue se ha ceflido
a los brocedimientos de acceso v derivacidn delihidos en este Plan. Dlcha oferta deberii conlemplar, como rhlnimo, un plan
de salud, enhe_ los planes en co-m9rqlali4aci_dn. que tenga el precio que mds se ajuste al monto de la cotizacidn legal'que
a los brocedimientos de acceso v derivacidn defr"nidos en este Plan. Dlcha oferta deberii conlemDlar. como dllnimo. un Dlan
de salud, enhe los planes en co-mercializacidn. que tenAa el precio que mds se aiuste al mont6 de la cotizacidn legal'que
corresponda a la rerhuneracidn del afiliado al morhento de moiliticarsi e[ contrato.'
(tl)Tdrmiiro de la Existencia I€Ral del Prestador, Pdrdida Total de su lnfraestructua, Paralizaci6n Pemanente de sus Actividades,
P6rdida Parcial v Permanent6 de la Intaestructum, Sustitucidn de la Especialidad a que estaba orienlado el Prestador al momenlo
del Convenio. Eh cualquiera de estos casm, Isapre MASVIDA S.A. com:unlcad por etcrito a cada uno de los Codzantes Afectados
y le ohecerd Planes Aftemativos.
4.. VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTIIJZAR
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estdn pactadas en dicha unidad, serii el valor correspondiente
al rildmo dia del mies anterior al otorsamidnto de la oreslaci6n.'
- La Cotizacidn de Salud deberii ser c5ncelada considerando el valor de esta unidad reajustable al fltimo dia del mes en que
se devenga la remuneracl6n.
5.- REAJUSIT DEt AMNCIL DE PRESTACIONES
- Para efecto de reaiustar el valor de las oreslaciones del Arancel en Pesos ($). Ia Isaore considerard ul valor entre 10% v 10O%
de la vadaci6n qu-e hava exDerimentado el IPC. el afro calendario anterioi dl cual sle estii aplicando el reaiuste v serii a6licable
30 dfas despu6s de qde el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en -el Dlario Oficial.
I - r,{
t,90 u-F.
3,33 U.F.
3,3:! U.F.
(B) El tope de fiEdica.rEntoo se deHr*la de aauedo a b sgde rnodalirad :
U.F. por Ev€nto
(c) Reaiustabilki.ad :
L@ vabss coa*enpldG en e6ts car$la fr€rcn cabjdG al
'l de Map de 2013 po. b que @r6n e)Aednentar va.ircides
de ederdo al rneca gno de rerjustatilbad contempldo en su cont-ato.
En la especb, el Arancel expresado en pesG se re:*jstara se$ln b
cont€rnplado en el plan Co.npbmentado de Salud. Pda la6 pr€steiies
que est6n e,ArEsd6 en UF, se utif,zar6 el yalofcofiBsl|odktote
]{OilBRE D.ELPLAN pRO CL. tt{DlsA 45'plan Fa|'ilb dl Cob€rtlra MaierrEf- - - --
FOLIO FUT : {8
reffiffi-==
f-Td-t
trolI!EI
Itml
trol
T-TTI
Irolllutl
r--r&-llt0 l
f---i-m-l
lfltrl
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-i0----ltr0 l
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l10 l
r---t6----
lr0 l
IEffi]
fsr-FEl
f=Fffi-r
ls.ffil
fsxji-ffi-l
rs.Gl
.-F_l
--E--1
#r---F-l
(A) Prestscir(es) sujete(s) al sirubnte lope alrd :
- CorrsJlta Psiqui6dca
- Eierctcioe RespiratoNirs y Reeduc*i6n Motriz
- Eierciios R€spiratofte
P,€stacitn. co.r Too€de 526.381
- Cobertira R€G|€nie de Hqlo|"arbs lr€dilo6 y CorEutta lr|si.iucionat de
L-kgerl(ta: SerS dagade dnba y erchshr.nEnta co.r it&is d€ Staff de
Clinica lndisa.
- Cobertirra Pr€te.ente de Cdsulta Medba Etectiva y/o Erpechtdades:
ScrSll otoagadas 0nba y eldtaivanEnte 6n Cer{ros M€dits de Cllr*:a
l dba e Integra.n6dka.
f---Tfr----
It0 l
f-1m---l
trml
llqll
f---To=-'1
Irol
-rm----l
f-r-oo-l
f m- ]
f---6-1
ffiffiFffiffi:F=
ffiF-
de dicrE unkid at riltino dia det n|€s anteNior det ordB;bnto dr b t5-t gN TOPE ei Cfiri<.a l dba de Sati.tgo.
p,€6tacitn. f--).I'ot teruncia a b6 E cedenl€s oor|sulb m€dica aumenta a 8096 de
l------re](E) l.divuualizacitn del Prestdo. en |6 Tabbs conbnditas ad dorso.
4oberiura PGterante de ExdmerEs dG Lffi.b e lmaoenobdta
(excedo Resonerrcia Nucles. Magr*fica) An|bolslorioei Ser5n
oio|gad6 nnica y erct sivaflEnte e'| CentrG iiedi:os de Clinba
lrdba e Integ'an&ica.
- Crbertura Pielerehie: Seri ergada dr*ca y exdudvamene en Cl.
Indisa de Sahtiago. La atencttt hcpftekia Stit TOPE se epficaa pera t5
Habitacitn l.dvuual m56 Slir|pb con Ba6o Prh6do (pbza Individuat Est&dar)
u otla de,nenor vdoa de Clinica lrdisa de Sa,rtirgp.
En el caso de utlia una habt't&i6o de nEtrq vdo. en la instituciin
seidda a{sdamente, se bo.ificar5 sagr,ln h6 iopes 6re.€€ado6 en b
lroddilad Libre Elecclio-
- (*) ta Cdtsulta lrElitrdorEl de Liger|cb t€r*e un Cop4o M6xino de
PRESTACP ES ATB UI-ATOHAS
(D) Cobe.tu.a Resrir€Ua :
Fma coTtzalftE FECTIA
t,90 u-F.
3,33 U.F.
3,3:! U.F.
(B) El tope de fiEdica.rEntoo se deHr*la de aauedo a b sgde rnodalirad :
U.F. por Ev€nto
(c) Reaiustabilki.ad :
L@ vabss coa*enpldG en e6ts car$la fr€rcn cabjdG al
'l de Map de 2013 po. b que @r6n e)Aednentar va.ircides
de ederdo al rneca gno de rerjustatilbad contempldo en su cont-ato.
En la especb, el Arancel expresado en pesG se re:*jstara se$ln b
cont€rnplado en el plan Co.npbmentado de Salud. Pda la6 pr€steiies
que est6n e,ArEsd6 en UF, se utif,zar6 el yalofcofiBsl|odktote
]{OilBRE D.ELPLAN pRO CL. tt{DlsA 45'plan Fa|'ilb dl Cob€rtlra MaierrEf- - - --
FOLIO FUT : {8
reffiffi-==
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fsr-FEl
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rs.Gl
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--E--1
#r---F-l
(A) Prestscir(es) sujete(s) al sirubnte lope alrd :
- CorrsJlta Psiqui6dca
- Eierctcioe RespiratoNirs y Reeduc*i6n Motriz
- Eierciios R€spiratofte
P,€stacitn. co.r Too€de 526.381
- Cobertira R€G|€nie de Hqlo|"arbs lr€dilo6 y CorEutta lr|si.iucionat de
L-kgerl(ta: SerS dagade dnba y erchshr.nEnta co.r it&is d€ Staff de
Clinica lndisa.
- Cobertirra Pr€te.ente de Cdsulta Medba Etectiva y/o Erpechtdades:
ScrSll otoagadas 0nba y eldtaivanEnte 6n Cer{ros M€dits de Cllr*:a
l dba e Integra.n6dka.
f---Tfr----
It0 l
f-1m---l
trml
llqll
f---To=-'1
Irol
-rm----l
f-r-oo-l
f m- ]
f---6-1
ffiffiFffiffi:F=
ffiF-
de dicrE unkid at riltino dia det n|€s anteNior det ordB;bnto dr b t5-t gN TOPE ei Cfiri<.a l dba de Sati.tgo.
p,€6tacitn. f--).I'ot teruncia a b6 E cedenl€s oor|sulb m€dica aumenta a 8096 de
l------re](E) l.divuualizacitn del Prestdo. en |6 Tabbs conbnditas ad dorso.
4oberiura PGterante de ExdmerEs dG Lffi.b e lmaoenobdta
(excedo Resonerrcia Nucles. Magr*fica) An|bolslorioei Ser5n
oio|gad6 nnica y erct sivaflEnte e'| CentrG iiedi:os de Clinba
lrdba e Integ'an&ica.
- Crbertura Pielerehie: Seri ergada dr*ca y exdudvamene en Cl.
Indisa de Sahtiago. La atencttt hcpftekia Stit TOPE se epficaa pera t5
Habitacitn l.dvuual m56 Slir|pb con Ba6o Prh6do (pbza Individuat Est&dar)
u otla de,nenor vdoa de Clinica lrdisa de Sa,rtirgp.
En el caso de utlia una habt't&i6o de nEtrq vdo. en la instituciin
seidda a{sdamente, se bo.ificar5 sagr,ln h6 iopes 6re.€€ado6 en b
lroddilad Libre Elecclio-
- (*) ta Cdtsulta lrElitrdorEl de Liger|cb t€r*e un Cop4o M6xino de
PRESTACP ES ATB UI-ATOHAS
(D) Cobe.tu.a Resrir€Ua :
Fma coTtzalftE FECTIA