PlanPRO PREFERENTE PRINDI 61 ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL PRO PREFERENTE Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes Clínica Indisa de Santiago PLAN CON COBERTURA MATERNAL Y CON COBERTURA REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS Y FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPÉUTICAS Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama80%5,00UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios80%8,00UF Día Cama Cuidados Intermedios80%7,00UF Día Cama Sala Cuna80%1,00UF Día Cama Incubadora80%3,00UF Exámenes de Laboratorio80%2,30VA Imagenología80%2,30VA Kinesiología y Fisioterapia(b)80%2,30VA Derecho de Pabellón80%6,20VA Procedimientos(b)80%1,90VA Honorarios Médicos Quirúrgicos(b)80%4,00VA Honorarios Matrona80%1,60VA Visita por Médico Tratante(b)80%0,50UF Visita por Médico Interconsultor(b)80%0,50UF Atención Inmediata al Recién Nacido(b)80%1,00UF Medicamentos(Por evento durante la Hospitalización)(***)80%40,00UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)80%15,00UF Traslados Médicos80%1,50UF Quimioterapia80%15,30UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis80%10,80UF AMBULATORIAS Consulta Médica(c)70%0,45UF Consulta Oftalmológica(c)70%0,50UF Exámenes de Laboratorio70%1,35VA Imagenología70%1,55VA Procedimientos70%1,75VA Kinesiología y Fisioterapia70%1,80VA3,13UF Fonoaudiología70%1,80VA3,05UF Radioterapia (Incluye Insumos)70%15,30UF Quimioterapia70%15,30UF Prótesis y Ortesis70%8,00UF Lentes con Fuerza Dióptrica70%0,50UF Atención Integral de Enfermería70%0,70UF2,10UF Atención Integral de Nutricionista (****)70%0,70UF2,10UF Prestaciones Dentales (PAD) (*****)70%1,00VA Honorarios Médicos Quirúrgicos(b)80%4,00VA Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)80%1,50UF Pabellón Ambulatorio80%6,20VA PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Psiquiatría80%1,00UF16,00UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios80%2,60VA2,45UF Consulta Psiquiátrica70%2,00VA1,90UF Consulta Psicológica70%2,00VA1,90UF Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria70%1,55VA Scanner y Ecografías Ambulatorias70%1,55VA Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios70%2,00VA2,55UF Cirugías Bariátricas (Cualquier Técnica). Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier Técnica). Cirugías Rinoplásticas (Cualquier Técnica). AMPLIACIÓN DE COBERTURA (1) PRESTACIONESTOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (2) COBERTURA PREFERENTE(•) % Bonificación sobre valor real (o valor factura) TOPE DE BONIFICACION U.F. o Veces Arancel (3) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (4) COBERTURA LIBRE ELECCION 70% Sin Tope en Centros Médicos Clínica INDISA de Santiago (c) 70% Sin Tope en Centros Médicos Clínica INDISA de Santiago (*) 80% SIN TOPE Clínica INDISA de Santiago. (b) Médicos de Staff PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA VESPUCIO DE SANTIAGO,(Hospitalización en Habitación Individual). COBERTURA INTERNACIONAL:BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).OTRAS COBERTURAS TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos) Exámenes10 días VA: VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización. % Bonificación sobre Valor real de la Prestación Topes de Bonificación expresados en Unidades de Fomento Consulta Médica70%0,52 Consulta Oftalmológica70%0,57 (•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente. PlanPRO PREFERENTE PRINDI 61 6261 SIN TOPE Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE Consulta Institucional de Urgencia (a)COPAGO MÁXIMO de 30% Sin Tope en Clínica Indisa de Santiago 80% SIN TOPE CLÍNICA INDISA de Santiago (Hospitalización en Habitación Individual más simple con baño privado). (b) Médicos de Staff Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas. SIN TOPE 25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud. 60% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud. Bonificación según modalidad Libre Elección Examen de Laboratorio e imagenología en Urgencia (Excepto Prestaciones detalladas en Prestaciones Restringidas). COPAGO MÁXIMO de 30% Sin Tope en Clínica Indisa de SantiagoBonificación según modalidad Libre Elección
Firma Representante IsapreFirma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre:Nombre: RUT:RUT: Fecha: ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA INDISA DE SANTIAGO NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1.- COBERTURAS -(*)La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y scanner y ecografías ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente en Centro Médico de Clínica INDISA de Santiago. -(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica INDISA de Santiago. La atención hospitalizada sin tope, se aplicara en Habitación Individual más simple con baño privado de Clínica INDISA de Santiago. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección. -(a)Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso Clínica INDISA de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran. -(b)Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica INDISA de Santiago, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. -(c)La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en Centro Médico Clínica INDISA y con médicos de staff de la institución y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. -Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente. El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de Isapre Nueva Masvida y Clínica INDISA de Santiago. COBERTURA PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) PRECIO BASEUnidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel NUEVA MASVIDA No2UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO3.000U.F. Año/Contrato IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 62 GRUPOSCOTIZANTECARGA DE EDADHOMBREMUJERHOMBREMUJER 0 a menos de 2 Años1,801,801,801,80 2 a menos de 5 Años0,800,800,800,77 5 a menos de 10 Años0,700,700,600,55 10 a menos de 15 Años0,650,700,550,55 15 a menos de 20 Años0,601,290,500,74 20 a menos de 25 Años0,702,160,501,39 25 a menos de 30 Años0,802,590,801,59 30 a menos de 35 Años1,003,290,991,84 35 a menos de 40 Años1,003,291,001,84 40 a menos de 45 Años1,202,791,201,84 45 a menos de 50 Años1,452,791,441,84 50 a menos de 55 Años1,892,991,792,09 55 a menos de 60 Años2,493,332,392,19 60 a menos de 65 Años3,193,693,092,99 65 a menos de 70 Años4,293,994,293,99 70 a menos de 75 Años4,493,994,493,99 75 a menos de 80 Años5,494,495,494,49 80 y más Años5,494,895,494,49 Día Cama Cirugía Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) Visita por Médico Tratante e Interconsultor Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología Procedimientos Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna 1 del Plan Complementario de Salud. Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan: 25% De la cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas. 60%De la Cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones involucradas en Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas.