Libre Elección
PRO1353
PROFAMILIA 1353
Puntuación del plan 5,9
Plan no comercializable
Plan PRO FAMILIA
PRO 1353
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
PRO FAMILIA
Plan de Salud
Complementario con
Modalidad Libre Elección
Plan con cobertura maternal y con cobertura
reducida en cirugías Bariátricas y Fotorrefractivas
o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas.
PRO 1353
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
PRO FAMILIA
Plan de Salud
Complementario con
Modalidad Libre Elección
Plan con cobertura maternal y con cobertura
reducida en cirugías Bariátricas y Fotorrefractivas
o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas.
Plan PRO FAMILIA
PRO 1353
6131
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama (Ver Anexo Plan de Salud Complementario (**)). 100% 18,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 25,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 21,00 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 7,00 UF
Día Cama Incubadora 100% 20,00 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 6,00 VA
Imagenología 100% 6,00 VA
Kinesiología 100% 6,00 VA
Derecho de Pabellón 100% 16,00 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 150,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 100,00 UF
Procedimientos 100% 3,80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 8,70 VA
Honorarios Matrona 100% 2,40 VA
Visita por Médico Tratante 100% 0,95 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 0,95 UF
Atención inmediata Recién Nacido 100% 3,00 UF
Traslados Médicos 100% 2,50 UF
Quimioterapia 100% 17,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 13,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,65 UF
Consulta Oftalmológica 80% 0,72 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 2,40 VA
Imagenología 80% 2,40 VA
Procedimientos 80% 2,40 VA
Kinesiología 80% 2,00 VA 3,25 UF
Fonoaudiología 80% 2,00 VA 3,33 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 16,00 UF
Quimioterapia 80% 16,00 UF
Prótesis y Ortesis 80% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,70 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 80% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 8,70 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 4,20 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 13,65 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 100% 2,00 UF 30,00 UF
Procedimientos Psiquiátricos / Psicológicos Hospitalarios 100% 3,00 VA 2,85 UF
Consulta Psiquiátrica 80% 2,50 VA 2,40 UF
Consulta Psicológica 80% 2,50 VA 2,40 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 80% 2,40 VA
Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 80% 2,00 VA 2,55 UF
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
90% Nivel I y
85% Nivel II (*)
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
Valor Real
de la Prestación
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
TOPE MÁXIMO
Año Contrato por
Beneficiario
en U.F.
(2)
AMPLIACIÓN
DE
COBERTURA
(4)
TOPE
BONIFICACION
Internacional
(3)
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a
cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente
a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 80% 0,75
Consulta Oftalmológica 80% 0,82
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). PARA EL CASO DE LAS
PRESTACIONES SIN TOPE SE BONIFICARA EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que
mantengan convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la
Isapre.
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN
COBERTURA
SIN
COBERTURA
SIN
COBERTURA
SIN COBERTURA
Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas y Fotorrefractivas o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas.
100% SIN TOPE Excepto
60% Cl. Las Condes,
Alemana, Las Nieves,
Lo Curro, Santa María,
Hospital y Clínica UC,
UC San Carlos de
Apoquindo y U. de los
Andes de Santiago.
Hosp. en Hab.
Individual más simple
con baño privado).
Ver Columnas
(1) y (2)
Ver Columnas
(1) y (2)
Ver Columnas
(1) y (2)
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica). 25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (Cualquier técnica). 60% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud
Cirugías Rinoplásticas (Cualquier técnica).
SIN TOPE
SIN TOPE
PRO 1353
6131
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama (Ver Anexo Plan de Salud Complementario (**)). 100% 18,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 25,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 21,00 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 7,00 UF
Día Cama Incubadora 100% 20,00 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 6,00 VA
Imagenología 100% 6,00 VA
Kinesiología 100% 6,00 VA
Derecho de Pabellón 100% 16,00 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 150,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 100,00 UF
Procedimientos 100% 3,80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 8,70 VA
Honorarios Matrona 100% 2,40 VA
Visita por Médico Tratante 100% 0,95 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 0,95 UF
Atención inmediata Recién Nacido 100% 3,00 UF
Traslados Médicos 100% 2,50 UF
Quimioterapia 100% 17,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 13,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,65 UF
Consulta Oftalmológica 80% 0,72 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 2,40 VA
Imagenología 80% 2,40 VA
Procedimientos 80% 2,40 VA
Kinesiología 80% 2,00 VA 3,25 UF
Fonoaudiología 80% 2,00 VA 3,33 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 16,00 UF
Quimioterapia 80% 16,00 UF
Prótesis y Ortesis 80% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,70 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 80% 1,00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 8,70 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 4,20 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 13,65 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 100% 2,00 UF 30,00 UF
Procedimientos Psiquiátricos / Psicológicos Hospitalarios 100% 3,00 VA 2,85 UF
Consulta Psiquiátrica 80% 2,50 VA 2,40 UF
Consulta Psicológica 80% 2,50 VA 2,40 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 80% 2,40 VA
Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 80% 2,00 VA 2,55 UF
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
90% Nivel I y
85% Nivel II (*)
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
Valor Real
de la Prestación
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
TOPE MÁXIMO
Año Contrato por
Beneficiario
en U.F.
(2)
AMPLIACIÓN
DE
COBERTURA
(4)
TOPE
BONIFICACION
Internacional
(3)
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a
cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente
a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 80% 0,75
Consulta Oftalmológica 80% 0,82
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). PARA EL CASO DE LAS
PRESTACIONES SIN TOPE SE BONIFICARA EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que
mantengan convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la
Isapre.
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN
COBERTURA
SIN
COBERTURA
SIN
COBERTURA
SIN COBERTURA
Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas y Fotorrefractivas o Fototerapéuticas y Cirugías Rinoplásticas.
100% SIN TOPE Excepto
60% Cl. Las Condes,
Alemana, Las Nieves,
Lo Curro, Santa María,
Hospital y Clínica UC,
UC San Carlos de
Apoquindo y U. de los
Andes de Santiago.
Hosp. en Hab.
Individual más simple
con baño privado).
Ver Columnas
(1) y (2)
Ver Columnas
(1) y (2)
Ver Columnas
(1) y (2)
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica). 25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (Cualquier técnica). 60% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud
Cirugías Rinoplásticas (Cualquier técnica).
SIN TOPE
SIN TOPE
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la
Isapre otorgará dicha cobertura mínima.
COBERTURA
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel NUEVA MASVIDA N O 2 UNIDAD: PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 62
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 Años 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 Años 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 Años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 Años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 Años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 Años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 Años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 Años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 Años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 Años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 Años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 Años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 Años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 Años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más Años 5,49 4,89 5,49 4,49
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
25%
De la cobertura del Plan Complementario
de Salud en prestaciones involucradas en
Cirugías Bariátricas.
60% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en prestaciones
involucradas en Cirugías Fotorrefractivas
y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas.
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la
Isapre otorgará dicha cobertura mínima.
COBERTURA
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel NUEVA MASVIDA N O 2 UNIDAD: PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 62
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 Años 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 Años 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 Años 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 Años 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 Años 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 Años 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 Años 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 Años 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 Años 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 Años 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 Años 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 Años 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 Años 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 Años 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y más Años 5,49 4,89 5,49 4,49
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
25%
De la cobertura del Plan Complementario
de Salud en prestaciones involucradas en
Cirugías Bariátricas.
60% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en prestaciones
involucradas en Cirugías Fotorrefractivas
y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas.