Libre ElecciónCódigo PRO841
PROFAMILIA PRO841
- Puntuación del plan
- 7,5
Plan no comercializable.
Desde
$173.558/mes
Plan PRO FAMILIA
PRO 841
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
Plan de Salud
Complementario con
Modalidad Libre Elección
Plan con cobertura maternal
PRO
PRO 841
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
Plan de Salud
Complementario con
Modalidad Libre Elección
Plan con cobertura maternal
PRO
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN
COBERTURA
SIN COBERTURA
SIN TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE SIN
COBERTURA
SIN
COBERTURA
SIN TOPE
VER
COLUMNAS
(1) y (2)
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(1) y (2)
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COLUMNAS
(1) y (2)
Plan PRO FAMILIA
PRO 841
Plan con Cobertura Maternal
5473
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama (Ver Anexo Plan de Salud Complementario (**)). 100% 16,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 25,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 21,00 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 7,00 UF
Día Cama Incubadora 100% 20,00 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 6,00 VAM
Imagenología 100% 6,00 VAM
Kinesiología 100% 6,00 VAM
Derecho de Pabellón 100% 16,00 VAM
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 200,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 100,00 UF
Procedimientos 100% 5,80 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 10,96 VAM
Visita por Médico Tratante 100% 1,58 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 1,58 UF
Atención Inmediata Recién Nacido 100% 4,73 UF
Traslados Médicos 100% 4,07 UF
Quimioterapia 100% 99,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 11,50 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 1,80 UF
Consulta Oftalmológica 80% 2,07 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 3,65 VAM
Imagenología 80% 3,65 VAM
Procedimientos 80% 3,00 VAM
Kinesiología 80% 3,55 VAM 5,05 UF
Fonoaudiología 80% 3,55 VAM 4,90 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 58,60 UF
Quimioterapia 80% 90,00 UF
Prótesis y Ortesis 80% 11,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,70 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 80% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 10,96 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 3,99 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 13,50 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 100% 3,67 UF 55,05 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 100% 5,80 VAM 6,50 UF
Honorarios Matrona 100% 6,58 VAM
Consulta Psiquiátrica 80% 6,15 VAM 6,11 UF
Consulta Psicológica 80% 6,15 VAM 6,11 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 80% 3,65 VAM
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 80% 3,55 VAM 4,45 UF
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
95% Nivel I, II y III (*)
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
Valor Real
de la Prestación
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
TOPE MÁXIMO
Año Contrato
por Beneficiario
en U.F.
(2)
AMPLIACIÓN
DE
COBERTURA
(4)
TOPE
BONIFICACION
Internacional
(3)
100% SIN TOPE
Excepto 70%
SIN TOPE
en Clínica Las
Condes, Alemana y
Las Nieves de
Santiago.
(En habitación
individual con Baño
privado de menor
valor del prestador
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). PARA EL CASO DE LAS
PRESTACIONES SIN TOPE SE BONIFICARA EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que
mantengan convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN
COBERTURA
SIN COBERTURA
SIN TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE SIN
COBERTURA
SIN
COBERTURA
SIN TOPE
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COLUMNAS
(1) y (2)
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(1) y (2)
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(1) y (2)
Plan PRO FAMILIA
PRO 841
Plan con Cobertura Maternal
5473
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama (Ver Anexo Plan de Salud Complementario (**)). 100% 16,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 25,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 21,00 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 7,00 UF
Día Cama Incubadora 100% 20,00 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 6,00 VAM
Imagenología 100% 6,00 VAM
Kinesiología 100% 6,00 VAM
Derecho de Pabellón 100% 16,00 VAM
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 200,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 100,00 UF
Procedimientos 100% 5,80 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 10,96 VAM
Visita por Médico Tratante 100% 1,58 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 1,58 UF
Atención Inmediata Recién Nacido 100% 4,73 UF
Traslados Médicos 100% 4,07 UF
Quimioterapia 100% 99,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 11,50 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 1,80 UF
Consulta Oftalmológica 80% 2,07 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 3,65 VAM
Imagenología 80% 3,65 VAM
Procedimientos 80% 3,00 VAM
Kinesiología 80% 3,55 VAM 5,05 UF
Fonoaudiología 80% 3,55 VAM 4,90 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 58,60 UF
Quimioterapia 80% 90,00 UF
Prótesis y Ortesis 80% 11,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,70 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 80% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% 10,96 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 3,99 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 13,50 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 100% 3,67 UF 55,05 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 100% 5,80 VAM 6,50 UF
Honorarios Matrona 100% 6,58 VAM
Consulta Psiquiátrica 80% 6,15 VAM 6,11 UF
Consulta Psicológica 80% 6,15 VAM 6,11 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 80% 3,65 VAM
Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 80% 3,55 VAM 4,45 UF
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
95% Nivel I, II y III (*)
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
Valor Real
de la Prestación
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(1)
TOPE MÁXIMO
Año Contrato
por Beneficiario
en U.F.
(2)
AMPLIACIÓN
DE
COBERTURA
(4)
TOPE
BONIFICACION
Internacional
(3)
100% SIN TOPE
Excepto 70%
SIN TOPE
en Clínica Las
Condes, Alemana y
Las Nieves de
Santiago.
(En habitación
individual con Baño
privado de menor
valor del prestador
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). PARA EL CASO DE LAS
PRESTACIONES SIN TOPE SE BONIFICARA EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (3).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que
mantengan convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 5.000 U.F.
Año/Contrato
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)PRECIO BASE Unidades de Fomento *
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente
a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 80% 2,07
Consulta Oftalmológica 80% 2,38
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 5.000 U.F.
Año/Contrato
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)PRECIO BASE Unidades de Fomento *
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente
a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la
Prestación
Topes de Bonificación
expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 80% 2,07
Consulta Oftalmológica 80% 2,38