PreferenteCódigo PRRUC01
PRO PREFERENTE PRRUC01
- Puntuación del plan
- 3,1
Plan no comercializable.
Desde
$117.542/mes
Plan PRO PREFERENTE
PRRUC 01
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
PRO PREFERENTE
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Clínica UC San Carlos de Apoquindo
PLAN CON COBERTURA MATERNAL Y CON
COBERTURA REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS ,
FOTORREFRACTIVAS y/o FOTOTERAPEÚTICAS Y CIRUGÍAS
RINOPLÁSTICAS.
PRRUC 01
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
PRO PREFERENTE
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Clínica UC San Carlos de Apoquindo
PLAN CON COBERTURA MATERNAL Y CON
COBERTURA REDUCIDA EN CIRUGÍAS BARIÁTRICAS ,
FOTORREFRACTIVAS y/o FOTOTERAPEÚTICAS Y CIRUGÍAS
RINOPLÁSTICAS.
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 90% 8,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 13,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 90% 9,00 UF
Día Cama Sala Cuna 90% 1,00 UF
Incubadora 90% 3,00 UF
Exámen de Laboratorio 90% 3,20 VAM
Exámen de Imagenología 90% 3,20 VAM
Kinesiología y Fisioterapia (b) 90% 3,20 VAM
Derecho de Pabellón 90% 7,50 VAM
Procedimientos (b) 90% 2,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 4,00 VAM
Honorarios Matrona 90% 1,60 VAM
Visita por Médico Tratante (b) 90% 0,50 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 90% 0,50 UF
Atención Inmediata al Recién Nacido (b) 90% 0,80 UF
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 90% 90% 75,00 UF de Tope 35,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 90% 35,00 UF de Tope 10,00 UF
Traslados Médicos 90% 2,00 UF
Quimioterapia 90% 15,30 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 10,80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 70% 0,50 UF
Consulta Oftalmológica (c) 70% 0,55 UF
Procedimientos (c) 70% 2,00 VAM
Exámenes de Laboratorio(*) 70% 1,80 VAM
Exámenes de Imagenología (*) 70% 1,80 VAM
Kinesiología y Fisioterapia 70% 2,00 VAM 3,33 UF
Fonoaudiología 70% 2,00 VAM 3,25 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 15,30 UF
Quimioterapia 70% 15,30 UF
Prótesis y Ortesis 70% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,50 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,70 UF 2,10 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,70 UF 2,10 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 4,00 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 2,00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 7,50 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 90% 1,00 UF 16,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 2,60 VAM 2,45 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 2,00 VAM 1,90 UF
Consulta Psicológica 70% 2,00 VAM 1,90 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 1,80 VAM
Scanner y Ecografías Ambulatorias 70% 1,80 VAM
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 2,00 VAM 2,55 UF
Cirugías Bariátricas ( cualquier técnica)
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas
Cirugías Rinoplásticas
90% SIN TOPE,
en Red Salud UC CHRISTUS
(b) Médicos de Staff ASOMEDUC.
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 15 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188
del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA LAS LILAS, VESPUCIO y AVANSALUD PROVIDENCIA DE SANTIAGO, (Hospitalización en Habitación Individual).
90% SIN TOPE en Hospital Clínico
Universidad Católica y Clínica
Universidad Católica de Santiago.
70% Sin Tope Clínica
UC San Carlos de Apoquindo.
(Hospitalización en
Habitación Individual más simple
con baño privado) (**).
(b) Médicos de Staff (ASOMEDUC)
70 % SIN TOPE, en Red Salud UC CHRISTUS
(c) Médicos de Staff ASOMEDUC
70 % SIN TOPE, en Red Salud UC CHRISTUS
AMPLIACIÓN DE
COBERTURA EN
RED UC CHRISTUS
(1)
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
COPAGO MÁXIMO: 30% SIN TOPE en RED UC CHRISTUS (a) Médicos de Staff ASOMEDUC.
Copago Máximo: 30% SIN TOPE en Urgencia para Exámenes de Laboratorio, Imagenología
(Excepto prestaciones detalladas en PRESTACIONES RESTRINGIDAS) y Procedimientos Ambulatorios.
Consulta Institucional de Urgencia (a) Consulta de urgencia Libre Elección se
bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección
25% de la cobertura Libre Elección
60% de la cobertura Libre Elección
Plan PRO PREFERENTE
PRRUC 01
5993
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
Sin Cobertura Preferente
Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas.
% Bonificación sobre
Valor real de la Prestación Topes de Bonificación expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 70% 0,60
Consulta Oftalmológica 70% 0,66
MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 90% 8,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 13,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 90% 9,00 UF
Día Cama Sala Cuna 90% 1,00 UF
Incubadora 90% 3,00 UF
Exámen de Laboratorio 90% 3,20 VAM
Exámen de Imagenología 90% 3,20 VAM
Kinesiología y Fisioterapia (b) 90% 3,20 VAM
Derecho de Pabellón 90% 7,50 VAM
Procedimientos (b) 90% 2,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 4,00 VAM
Honorarios Matrona 90% 1,60 VAM
Visita por Médico Tratante (b) 90% 0,50 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 90% 0,50 UF
Atención Inmediata al Recién Nacido (b) 90% 0,80 UF
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 90% 90% 75,00 UF de Tope 35,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 90% 35,00 UF de Tope 10,00 UF
Traslados Médicos 90% 2,00 UF
Quimioterapia 90% 15,30 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 10,80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 70% 0,50 UF
Consulta Oftalmológica (c) 70% 0,55 UF
Procedimientos (c) 70% 2,00 VAM
Exámenes de Laboratorio(*) 70% 1,80 VAM
Exámenes de Imagenología (*) 70% 1,80 VAM
Kinesiología y Fisioterapia 70% 2,00 VAM 3,33 UF
Fonoaudiología 70% 2,00 VAM 3,25 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 70% 15,30 UF
Quimioterapia 70% 15,30 UF
Prótesis y Ortesis 70% 8,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,50 UF
Atención Integral de Enfermería 70% 0,70 UF 2,10 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,70 UF 2,10 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VAM
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 4,00 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 2,00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 7,50 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría 90% 1,00 UF 16,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 2,60 VAM 2,45 UF
Consulta Psiquiátrica 70% 2,00 VAM 1,90 UF
Consulta Psicológica 70% 2,00 VAM 1,90 UF
Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 1,80 VAM
Scanner y Ecografías Ambulatorias 70% 1,80 VAM
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 2,00 VAM 2,55 UF
Cirugías Bariátricas ( cualquier técnica)
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas
Cirugías Rinoplásticas
90% SIN TOPE,
en Red Salud UC CHRISTUS
(b) Médicos de Staff ASOMEDUC.
COBERTURA INTERNACIONAL: BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).OTRAS COBERTURAS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 15 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188
del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA LAS LILAS, VESPUCIO y AVANSALUD PROVIDENCIA DE SANTIAGO, (Hospitalización en Habitación Individual).
90% SIN TOPE en Hospital Clínico
Universidad Católica y Clínica
Universidad Católica de Santiago.
70% Sin Tope Clínica
UC San Carlos de Apoquindo.
(Hospitalización en
Habitación Individual más simple
con baño privado) (**).
(b) Médicos de Staff (ASOMEDUC)
70 % SIN TOPE, en Red Salud UC CHRISTUS
(c) Médicos de Staff ASOMEDUC
70 % SIN TOPE, en Red Salud UC CHRISTUS
AMPLIACIÓN DE
COBERTURA EN
RED UC CHRISTUS
(1)
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
COPAGO MÁXIMO: 30% SIN TOPE en RED UC CHRISTUS (a) Médicos de Staff ASOMEDUC.
Copago Máximo: 30% SIN TOPE en Urgencia para Exámenes de Laboratorio, Imagenología
(Excepto prestaciones detalladas en PRESTACIONES RESTRINGIDAS) y Procedimientos Ambulatorios.
Consulta Institucional de Urgencia (a) Consulta de urgencia Libre Elección se
bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección
25% de la cobertura Libre Elección
60% de la cobertura Libre Elección
Plan PRO PREFERENTE
PRRUC 01
5993
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
Sin Cobertura Preferente
Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas.
% Bonificación sobre
Valor real de la Prestación Topes de Bonificación expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 70% 0,60
Consulta Oftalmológica 70% 0,66
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE RED UC CHRISTUS
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y Scanner y Ecografías
Ambulatorias será otorgada única y exclusivamente en Red de Salud UC CHRISTUS.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Red de Salud UC CHRISTUS. La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en Pieza
Individual más simple con baño Privado en Red de Salud UC CHRISTUS. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes
expresados en la Modalidad Libre Elección.
(a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso en Red de
Salud UC CHRISTUS, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente
se requieran.
(b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Red de Salud UC CHRISTUS, serán sin tope, sólo con médicos de staff (ASOMEDUC) y
con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad Libre Elección del plan
complementario de salud para este ítem.
(c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades y Honorarios Médicos por concepto de Procedimientos Ambulatorios será otorgada
en Centros Médicos de Red de Salud UC CHRISTUS, sólo con médicos de staff (ASOMEDUC) de dicha Red en convenio con la Isapre y utilizando bonos.
En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. Médico Staff es el médico que tiene
relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación
del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente. El Listado de médicos de staff estará disponible
en la página web de Isapre Masvida y Red de Salud UC CHRISTUS.
Staff ASOMEDUC = Comprende médicos del Satff de la Red UC CHRISTUS pertenecientes a la asociación de médicos de la UC (ASOMEDUC) en convenio
con la isapre para la atención de beneficiarios de este plan preferente.
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)PRECIO BASE Unidades de Fomento *
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
COBERTURA
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la
Columna 1 del Plan Complementario de Salud.
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
25%
De la cobertura del Plan Complementario
de Salud en prestaciones involucradas en
Cirugías Bariátricas.
60% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en prestaciones
involucradas en Cirugías Fotorrefractivas y/o
Fototerapéuticas y Rinoplásticas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y Scanner y Ecografías
Ambulatorias será otorgada única y exclusivamente en Red de Salud UC CHRISTUS.
- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Red de Salud UC CHRISTUS. La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en Pieza
Individual más simple con baño Privado en Red de Salud UC CHRISTUS. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes
expresados en la Modalidad Libre Elección.
(a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso en Red de
Salud UC CHRISTUS, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente
se requieran.
(b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Red de Salud UC CHRISTUS, serán sin tope, sólo con médicos de staff (ASOMEDUC) y
con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad Libre Elección del plan
complementario de salud para este ítem.
(c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades y Honorarios Médicos por concepto de Procedimientos Ambulatorios será otorgada
en Centros Médicos de Red de Salud UC CHRISTUS, sólo con médicos de staff (ASOMEDUC) de dicha Red en convenio con la Isapre y utilizando bonos.
En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. Médico Staff es el médico que tiene
relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación
del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente. El Listado de médicos de staff estará disponible
en la página web de Isapre Masvida y Red de Salud UC CHRISTUS.
Staff ASOMEDUC = Comprende médicos del Satff de la Red UC CHRISTUS pertenecientes a la asociación de médicos de la UC (ASOMEDUC) en convenio
con la isapre para la atención de beneficiarios de este plan preferente.
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)PRECIO BASE Unidades de Fomento *
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
COBERTURA
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la
Columna 1 del Plan Complementario de Salud.
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier
técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
25%
De la cobertura del Plan Complementario
de Salud en prestaciones involucradas en
Cirugías Bariátricas.
60% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en prestaciones
involucradas en Cirugías Fotorrefractivas y/o
Fototerapéuticas y Rinoplásticas.