RAYEN820
RAYEN 2002 RAYEN820
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
sobre
valor real
(o valor factura)
PRESTACIONES
% Bonificación TOPE DE
CÓDIGO : 3413 INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea o Aborto Espontáneo (Ver al Reverso)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(3)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
/ /
TOPE DE
BONIFICACIÓN
Internacional
(2)
RAYEN820
RAYEN820
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% SIN TOPEDía Cama Medicina y Cirugía 13,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama UTI y Coronaria 22,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Intermedio 14,30 UF
100% SIN TOPEDía Cama Sala Cuna 4,90 UF
100% SIN TOPEDía Cama Incubadora 11,00 UF
100% SIN TOPEExámenes de Laboratorio 7,00 VAM
100% SIN TOPEExámenes de Imagenología y Radiología 7,00 VAM
100% SIN TOPEKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 6,00 VAM
100% SIN TOPEDerecho de Pabellón 13,00 VAM
100% 240,00UFMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento)
100% 4,00UF 60,00Día Cama Psiquiatría UF
100% 6,50 VAM 8,28Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos UF
100% 6,50 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
100% 1,41UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
100% 4,23UFAtención Inmediata del Recien Nacido
100% 11,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
85% 1,41UFConsulta Médica
85% 1,41UFVisita Médica Domiciliaria
85% 1,55UFConsulta Oftalmológica
85% 6,00 VAM 6,10Consulta Psiquiátrica UF
85% 6,00 VAM 6,10Consulta Psicológica UF
85% 3,90 VAMExámenes de Laboratorio 100% Nivel I , II y III (*)
85% 3,80 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 100% Nivel I , II y III (*)
85% 6,00 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
85% 4,20 VAM 5,63Fonoaudiología UF
85% 4,20 VAM 5,78Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
85% 6,00 VAM 6,59Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
100% 9,90 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 17,64 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% 11,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 240,00UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento)
100% 5,10UFDía Cama Transitorio o de Observación
100% 8,00 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
100% 17,64 VAMDerecho de Pabellón
100% 6,50 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
85% 3,00Traslado Local en Ambulancia UF
85% 5,00Traslado Interurbano con indicación médica UF
85% 19,00Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
85% 19,00Marcapaso y Válvula Mitral UF
85% 3,00Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
85% 118,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
85% 63,50Quimioterapia Honorarios UF
85% 78,90Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (3).PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE SE
BONIFICARÁ EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (2).
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
valor real
(o valor factura)
PRESTACIONES
% Bonificación TOPE DE
CÓDIGO : 3413 INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea o Aborto Espontáneo (Ver al Reverso)
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(3)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
/ /
TOPE DE
BONIFICACIÓN
Internacional
(2)
RAYEN820
RAYEN820
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% SIN TOPEDía Cama Medicina y Cirugía 13,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama UTI y Coronaria 22,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Intermedio 14,30 UF
100% SIN TOPEDía Cama Sala Cuna 4,90 UF
100% SIN TOPEDía Cama Incubadora 11,00 UF
100% SIN TOPEExámenes de Laboratorio 7,00 VAM
100% SIN TOPEExámenes de Imagenología y Radiología 7,00 VAM
100% SIN TOPEKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 6,00 VAM
100% SIN TOPEDerecho de Pabellón 13,00 VAM
100% 240,00UFMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento)
100% 4,00UF 60,00Día Cama Psiquiatría UF
100% 6,50 VAM 8,28Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos UF
100% 6,50 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
100% 1,41UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
100% 4,23UFAtención Inmediata del Recien Nacido
100% 11,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
85% 1,41UFConsulta Médica
85% 1,41UFVisita Médica Domiciliaria
85% 1,55UFConsulta Oftalmológica
85% 6,00 VAM 6,10Consulta Psiquiátrica UF
85% 6,00 VAM 6,10Consulta Psicológica UF
85% 3,90 VAMExámenes de Laboratorio 100% Nivel I , II y III (*)
85% 3,80 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 100% Nivel I , II y III (*)
85% 6,00 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
85% 4,20 VAM 5,63Fonoaudiología UF
85% 4,20 VAM 5,78Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
85% 6,00 VAM 6,59Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
100% 9,90 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 17,64 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% 11,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 240,00UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento)
100% 5,10UFDía Cama Transitorio o de Observación
100% 8,00 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
100% 17,64 VAMDerecho de Pabellón
100% 6,50 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
85% 3,00Traslado Local en Ambulancia UF
85% 5,00Traslado Interurbano con indicación médica UF
85% 19,00Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
85% 19,00Marcapaso y Válvula Mitral UF
85% 3,00Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
85% 118,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
85% 63,50Quimioterapia Honorarios UF
85% 78,90Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (3).PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE SE
BONIFICARÁ EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (2).
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
- Es de exclusiva responsabilidad del Beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
AMPLIACION DE COBERTURA
- (*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
MUJER
CARGAS
HOMBRE MUJER
CONYUGE OTROS
HOMBRE
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO ESPONTANEO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la
Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre
embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar , al menos entre los siguientes planes de salud:
a ) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo Plan.
b ) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo Plan.
PRESTACIONES OBSTETRICAS COBERTURA
DIA CAMA MATERNIDAD
DIA CAMA UTI - CORONARIA - INTERMEDIO
MEDICAMENTOS Y Materiales Clínicos durante la Hospitalización (por evento)
VISITA MEDICA ENFERMO HOSPITALIZADO
DERECHO PABELLON
HONORARIOS QUIRURGICOS Y MATRONA
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA
OTROS EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
25 %
DE LA COBERTURA
DEL PLAN DE
SALUD
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de Cobertura Reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
LAS PRESTACIONES OBSTETRICAS (PARTO, CESÁREA O ABORTO ESPONTÁNEO), TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA, TAL
COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN:
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
Oficinas de atención de público de la Isapre.
libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima.
MUJER
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el inciso 2° del artículo 33, letra f) de la ley n°18.933.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
Arsenalera (7% Sobre Bonificación 1er Cirujano)
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
RAYEN820
0- 23 Meses 5,005,00 5,00 5,005,00
2-9 Años 5,005,00 5,00 5,005,00
10-17 Años 5,005,00 5,00 5,005,00
18-24 Años 1,001,00 5,00 5,005,00
25-31 Años 1,001,00 5,00 5,005,00
32-38 Años 1,002,50 5,00 5,005,00
39-45 Años 1,003,00 5,00 5,005,00
46-52 Años 1,303,75 5,00 5,005,00
53-59 Años 2,205,00 5,00 5,005,00
60-66 Años 2,605,00 5,00 5,005,00
67-73 Años 4,005,00 5,00 5,005,00
>= a 74 Años 4,005,00 5,00 5,005,00
IDENTIFICACION DEL ARANCEL :
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la
remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
U.F.
Año/Contrato
TOPE DE GASTO
GENERAL POR BENEFICIARIO
Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
SIN TOPEPág. 2 de 2
AMPLIACION DE COBERTURA
- (*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
MUJER
CARGAS
HOMBRE MUJER
CONYUGE OTROS
HOMBRE
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO ESPONTANEO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la
Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre
embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar , al menos entre los siguientes planes de salud:
a ) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo Plan.
b ) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo Plan.
PRESTACIONES OBSTETRICAS COBERTURA
DIA CAMA MATERNIDAD
DIA CAMA UTI - CORONARIA - INTERMEDIO
MEDICAMENTOS Y Materiales Clínicos durante la Hospitalización (por evento)
VISITA MEDICA ENFERMO HOSPITALIZADO
DERECHO PABELLON
HONORARIOS QUIRURGICOS Y MATRONA
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA
OTROS EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
25 %
DE LA COBERTURA
DEL PLAN DE
SALUD
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de Cobertura Reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
LAS PRESTACIONES OBSTETRICAS (PARTO, CESÁREA O ABORTO ESPONTÁNEO), TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA, TAL
COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN:
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
Oficinas de atención de público de la Isapre.
libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima.
MUJER
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el inciso 2° del artículo 33, letra f) de la ley n°18.933.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
Arsenalera (7% Sobre Bonificación 1er Cirujano)
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
RAYEN820
0- 23 Meses 5,005,00 5,00 5,005,00
2-9 Años 5,005,00 5,00 5,005,00
10-17 Años 5,005,00 5,00 5,005,00
18-24 Años 1,001,00 5,00 5,005,00
25-31 Años 1,001,00 5,00 5,005,00
32-38 Años 1,002,50 5,00 5,005,00
39-45 Años 1,003,00 5,00 5,005,00
46-52 Años 1,303,75 5,00 5,005,00
53-59 Años 2,205,00 5,00 5,005,00
60-66 Años 2,605,00 5,00 5,005,00
67-73 Años 4,005,00 5,00 5,005,00
>= a 74 Años 4,005,00 5,00 5,005,00
IDENTIFICACION DEL ARANCEL :
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la
remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
U.F.
Año/Contrato
TOPE DE GASTO
GENERAL POR BENEFICIARIO
Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
SIN TOPEPág. 2 de 2