Libre ElecciónCódigo RELC40
RELLMU 2003 C RELC40
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$104.414/mes
PRESTACIONES
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por :
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas; todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones.
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(2)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
(3)
RELC40
CÓDIGO : 3848C40
PLAN FAMILIAR CON COBERTURA MATERNAL / /RELLMU
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
90% 5,70 UFDía Cama Medicina y Cirugía
90% 13,70 UFDía Cama UTI y Coronaria
90% 6,27 UFDía Cama Intermedio 90% Valor Factura
90% 2,40 UFDía Cama Sala Cuna SIN TOPE
90% 6,40 UFIncubadora Si pieza Individual Simple
90% 2,30 VAMExámenes de Laboratorio con baño privado
90% 2,30 VAMExámenes de Imagenología y Radiología del Hospital o Clínica
90% 2,30 VAMKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación es menor o igual a 5,50 U.F. (**)
90% 6,00 VAMDerecho de Pabellón
90% 39,50 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento)
90% 1,60 UF 24,00Día Cama Psiquiatría UF
90% 2,60 VAM 3,30Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios UF
90% 2,60 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
90% 0,55 UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
90% 1,65 UFAtención Inmediata del Recien Nacido
90% 4,80 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70% 0,55 UFConsulta Médica
70% 0,55 UFVisita Médica
70% 0,66 UFConsulta Oftalmológica
70% 2,70 VAM 2,66Consulta Psiquiátrica UF
70% 2,70 VAM 2,66Consulta Psicológica UF
70% 1,90 VAMExámenes de Laboratorio 95%Nivel I, 80% Nivel II (*)
70% 1,90 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 95%Nivel I, 80% Nivel II (*)
70% 2,00 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
70% 1,80 VAM 3,15Fonoaudiología UF
70% 1,80 VAM 3,30Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
70% 1,80 VAM 2,45Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
90% 4,30 VAMHonorarios Quirúrgicos
90% 6,00 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90% 4,80 VAMHonorarios Quirúrgicos
90% 39,50 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento)
90% 1,70 UFDía Cama Transitorio
90% 2,30 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
90% 6,00 VAMDerecho de Pabellón
90% 2,60 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
70% 1,20Traslado Local en Ambulancia UF
70% 1,90Traslado Interurbano con indicación médica UF
70% 10,40Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
70% 10,80Marcapaso y Válvula Mitral UF
70% 0,60Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
70% 28,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
70% 15,10Quimioterapia Honorarios UF
70% 25,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por :
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas; todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones.
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(2)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
(3)
RELC40
CÓDIGO : 3848C40
PLAN FAMILIAR CON COBERTURA MATERNAL / /RELLMU
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
90% 5,70 UFDía Cama Medicina y Cirugía
90% 13,70 UFDía Cama UTI y Coronaria
90% 6,27 UFDía Cama Intermedio 90% Valor Factura
90% 2,40 UFDía Cama Sala Cuna SIN TOPE
90% 6,40 UFIncubadora Si pieza Individual Simple
90% 2,30 VAMExámenes de Laboratorio con baño privado
90% 2,30 VAMExámenes de Imagenología y Radiología del Hospital o Clínica
90% 2,30 VAMKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación es menor o igual a 5,50 U.F. (**)
90% 6,00 VAMDerecho de Pabellón
90% 39,50 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento)
90% 1,60 UF 24,00Día Cama Psiquiatría UF
90% 2,60 VAM 3,30Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios UF
90% 2,60 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
90% 0,55 UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
90% 1,65 UFAtención Inmediata del Recien Nacido
90% 4,80 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70% 0,55 UFConsulta Médica
70% 0,55 UFVisita Médica
70% 0,66 UFConsulta Oftalmológica
70% 2,70 VAM 2,66Consulta Psiquiátrica UF
70% 2,70 VAM 2,66Consulta Psicológica UF
70% 1,90 VAMExámenes de Laboratorio 95%Nivel I, 80% Nivel II (*)
70% 1,90 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 95%Nivel I, 80% Nivel II (*)
70% 2,00 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
70% 1,80 VAM 3,15Fonoaudiología UF
70% 1,80 VAM 3,30Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
70% 1,80 VAM 2,45Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
90% 4,30 VAMHonorarios Quirúrgicos
90% 6,00 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90% 4,80 VAMHonorarios Quirúrgicos
90% 39,50 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento)
90% 1,70 UFDía Cama Transitorio
90% 2,30 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
90% 6,00 VAMDerecho de Pabellón
90% 2,60 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
70% 1,20Traslado Local en Ambulancia UF
70% 1,90Traslado Interurbano con indicación médica UF
70% 10,40Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
70% 10,80Marcapaso y Válvula Mitral UF
70% 0,60Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
70% 28,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
70% 15,10Quimioterapia Honorarios UF
70% 25,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
CARGAS
MUJER HOMBRE
CONYUGE OTROS
MUJERMUJER
AMPLIACION DE COBERTURA
- (**) Procede en aquellos establecimientos asistenciales en los cuales la pieza simple estándar con baño privado cumpla con el requisito del valor
establecido en el recuadro. Por consiguiente, el Beneficiario podrá optar por una pieza simple con baño privado o una de inferior categoría. En el
caso de utilizar una pieza superior (como suite, departamento o una de similares características), se perderá la opción de Ampliación de Cobertura,
en cuyo caso operará el porcentaje de bonificación y los topes expresados en la columna (1).
- (*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
Oficinas de atención de público de la Isapre.
RELC40
0- 23 Meses 1,00 1,00 1,03 1,00 1,00
2-9 Años 1,00 1,55 1,03 0,50 0,50
10-17 Años 1,00 1,55 1,03 0,50 0,55
18-24 Años 1,00 1,70 1,30 0,90 1,30
25-38 Años 1,00 2,40 1,70 1,10 1,55
39-45 Años 1,00 2,40 1,70 1,20 1,60
46-52 Años 1,20 2,40 1,90 1,50 1,90
53-59 Años 2,20 2,40 2,20 2,20 2,20
60-66 Años 2,60 2,60 2,60 2,60 2,60
67-73 Años 4,50 4,50 4,50 4,50 4,50
>= a 74 Años 5,50 5,50 5,50 6,00 6,00
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
TOPE DE GASTO
GENERAL POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/Contrato3.000Pág. 2 de 2
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
CARGAS
MUJER HOMBRE
CONYUGE OTROS
MUJERMUJER
AMPLIACION DE COBERTURA
- (**) Procede en aquellos establecimientos asistenciales en los cuales la pieza simple estándar con baño privado cumpla con el requisito del valor
establecido en el recuadro. Por consiguiente, el Beneficiario podrá optar por una pieza simple con baño privado o una de inferior categoría. En el
caso de utilizar una pieza superior (como suite, departamento o una de similares características), se perderá la opción de Ampliación de Cobertura,
en cuyo caso operará el porcentaje de bonificación y los topes expresados en la columna (1).
- (*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
Oficinas de atención de público de la Isapre.
RELC40
0- 23 Meses 1,00 1,00 1,03 1,00 1,00
2-9 Años 1,00 1,55 1,03 0,50 0,50
10-17 Años 1,00 1,55 1,03 0,50 0,55
18-24 Años 1,00 1,70 1,30 0,90 1,30
25-38 Años 1,00 2,40 1,70 1,10 1,55
39-45 Años 1,00 2,40 1,70 1,20 1,60
46-52 Años 1,20 2,40 1,90 1,50 1,90
53-59 Años 2,20 2,40 2,20 2,20 2,20
60-66 Años 2,60 2,60 2,60 2,60 2,60
67-73 Años 4,50 4,50 4,50 4,50 4,50
>= a 74 Años 5,50 5,50 5,50 6,00 6,00
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
TOPE DE GASTO
GENERAL POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/Contrato3.000Pág. 2 de 2