Libre Elección
RELL200
RELLMU 2002 RELL200
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
PRESTACIONES
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por :
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas; todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones.
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(2)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
(3)
RELL200
CÓDIGO : 3495200
/ /RELLMU
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% 4,95 UFDía Cama Medicina y Cirugía 100% Valor Factura
100% 12,30 UFDía Cama UTI y Coronaria SIN TOPE
100% 5,45 UFDía Cama Intermedio Si pieza Individual
100% 2,10 UFDía Cama Sala Cuna estándar con baño
100% 5,60 UFDía Cama Incubadora privado de Hospital
100% 2,00 VAMExámenes de Laboratorio o clínica es menor o igual
100% 2,00 VAMExámenes de Imagenología y Radiología a 4,80 U.F.
100% 2,00 VAMKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación (**)
100% 5,40 VAMDerecho de Pabellón
100% 34,00 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento)
100% 1,40 UF 21,00Día Cama Psiquiatría UF
100% 2,30 VAM 3,00Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos UF
100% 2,30 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
100% 0,50 UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
100% 1,50 UFAtención Inmediata del Recien Nacido
100% 4,20 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80% 0,50 UFConsulta Médica
80% 0,50 UFVisita Médica Domiciliaria
80% 0,60 UFConsulta Oftalmológica
80% 2,50 VAM 2,46Consulta Psiquiátrica UF
80% 2,50 VAM 2,46Consulta Psicológica UF
80% 1,70 VAMExámenes de Laboratorio 95% Nivel I (*)
80% 1,70 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 95% Nivel I (*)
80% 1,80 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
80% 1,60 VAM 2,95Fonoaudiología UF
80% 1,60 VAM 3,10Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
80% 1,60 VAM 2,25Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
100% 3,80 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 5,40 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% 4,20 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 34,00 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento)
100% 1,50 UFDía Cama Transitorio o de Observación
100% 2,00 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
100% 5,40 VAMDerecho de Pabellón
100% 2,30 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
80% 1,10Traslado Local en Ambulancia UF
80% 1,80Traslado Interurbano con indicación médica UF
80% 10,20Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
80% 10,80Marcapaso y Válvula Mitral UF
80% 0,60Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
80% 18,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
80% 9,70Quimioterapia Honorarios UF
80% 25,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por :
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas; todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones.
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(2)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
(3)
RELL200
CÓDIGO : 3495200
/ /RELLMU
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% 4,95 UFDía Cama Medicina y Cirugía 100% Valor Factura
100% 12,30 UFDía Cama UTI y Coronaria SIN TOPE
100% 5,45 UFDía Cama Intermedio Si pieza Individual
100% 2,10 UFDía Cama Sala Cuna estándar con baño
100% 5,60 UFDía Cama Incubadora privado de Hospital
100% 2,00 VAMExámenes de Laboratorio o clínica es menor o igual
100% 2,00 VAMExámenes de Imagenología y Radiología a 4,80 U.F.
100% 2,00 VAMKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación (**)
100% 5,40 VAMDerecho de Pabellón
100% 34,00 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento)
100% 1,40 UF 21,00Día Cama Psiquiatría UF
100% 2,30 VAM 3,00Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos UF
100% 2,30 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
100% 0,50 UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
100% 1,50 UFAtención Inmediata del Recien Nacido
100% 4,20 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80% 0,50 UFConsulta Médica
80% 0,50 UFVisita Médica Domiciliaria
80% 0,60 UFConsulta Oftalmológica
80% 2,50 VAM 2,46Consulta Psiquiátrica UF
80% 2,50 VAM 2,46Consulta Psicológica UF
80% 1,70 VAMExámenes de Laboratorio 95% Nivel I (*)
80% 1,70 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 95% Nivel I (*)
80% 1,80 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
80% 1,60 VAM 2,95Fonoaudiología UF
80% 1,60 VAM 3,10Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
80% 1,60 VAM 2,25Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
100% 3,80 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 5,40 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% 4,20 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 34,00 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento)
100% 1,50 UFDía Cama Transitorio o de Observación
100% 2,00 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
100% 5,40 VAMDerecho de Pabellón
100% 2,30 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
80% 1,10Traslado Local en Ambulancia UF
80% 1,80Traslado Interurbano con indicación médica UF
80% 10,20Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
80% 10,80Marcapaso y Válvula Mitral UF
80% 0,60Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
80% 18,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
80% 9,70Quimioterapia Honorarios UF
80% 25,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
CARGAS
MUJER HOMBRE
CONYUGE OTROS
MUJERMUJER
AMPLIACION DE COBERTURA
- (**) Procede en aquellos establecimientos asistenciales en los cuales la pieza simple estándar con baño privado cumpla con el requisito del valor
establecido en el recuadro. Por consiguiente, el Beneficiario podrá optar por una pieza simple con baño privado o una de inferior categoría. En el
caso de utilizar una pieza superior (como suite, departamento o una de similares características), se perderá la opción de Ampliación de Cobertura,
en cuyo caso operará el porcentaje de bonificación y los topes expresados en la columna (1).
- (*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
Oficinas de atención de público de la Isapre.
RELL200
0- 23 Meses 1,00 1,00 1,03 0,80 0,80
2-9 Años 1,00 1,55 1,03 0,50 0,50
10-17 Años 1,00 1,55 1,03 0,50 0,50
18-24 Años 1,00 1,70 1,30 0,80 1,30
25-31 Años 1,00 2,10 1,55 1,10 1,55
32-38 Años 1,00 2,10 1,55 1,10 1,55
39-45 Años 1,00 2,10 1,60 1,20 1,60
46-52 Años 1,20 2,10 1,90 1,50 1,90
53-59 Años 2,20 2,30 2,20 2,20 2,20
60-66 Años 2,60 2,60 2,60 2,60 2,60
67-73 Años 4,50 4,50 4,50 4,50 4,50
>= a 74 Años 5,50 5,50 5,50 6,00 6,00
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
TOPE DE GASTO
GENERAL POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/Contrato3.000Pág. 2 de 2
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
CARGAS
MUJER HOMBRE
CONYUGE OTROS
MUJERMUJER
AMPLIACION DE COBERTURA
- (**) Procede en aquellos establecimientos asistenciales en los cuales la pieza simple estándar con baño privado cumpla con el requisito del valor
establecido en el recuadro. Por consiguiente, el Beneficiario podrá optar por una pieza simple con baño privado o una de inferior categoría. En el
caso de utilizar una pieza superior (como suite, departamento o una de similares características), se perderá la opción de Ampliación de Cobertura,
en cuyo caso operará el porcentaje de bonificación y los topes expresados en la columna (1).
- (*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
Oficinas de atención de público de la Isapre.
RELL200
0- 23 Meses 1,00 1,00 1,03 0,80 0,80
2-9 Años 1,00 1,55 1,03 0,50 0,50
10-17 Años 1,00 1,55 1,03 0,50 0,50
18-24 Años 1,00 1,70 1,30 0,80 1,30
25-31 Años 1,00 2,10 1,55 1,10 1,55
32-38 Años 1,00 2,10 1,55 1,10 1,55
39-45 Años 1,00 2,10 1,60 1,20 1,60
46-52 Años 1,20 2,10 1,90 1,50 1,90
53-59 Años 2,20 2,30 2,20 2,20 2,20
60-66 Años 2,60 2,60 2,60 2,60 2,60
67-73 Años 4,50 4,50 4,50 4,50 4,50
>= a 74 Años 5,50 5,50 5,50 6,00 6,00
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
TOPE DE GASTO
GENERAL POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/Contrato3.000Pág. 2 de 2