Libre Elección
ROSS1000
ROSS ROSS1000
Puntuación del plan 3,3
Plan no comercializable
En ..........,............ de .................................de 2....... . , entre la instituci6nde SaludPrevisional
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade Isapre bajo el c6digo88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RIJT :5.779.774-6,amboscon domicilio
en calle o'Higgins N" 1529, de la ciudadde concepci6n, en adelante"La Isapre" , por una parte y don
de nacionalidad .....,RUT : ..... .....ell
adelante"El Afiliado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLANCOMPLEMENTARIODE SALUD
Las prestaciones,los porcentajesde coberluray topesde bonifrciaci6n por prestaci6n,los montos m6ximos
topesde bonificaci6n por beneficiario,y el precio del Plan complementariose indican a continuaci6n.
fto,s,s1000Ronultl Ross,Premio Nobel de Medicinfl en I902,Jhe quien
descubrid lnfonnu e,, que tunsmitfcr el paludisrno u trilvds
de Ia picctduru de lu hembra del ilrosquito Anopheles.
PRESTACIOI{ES
PRESTAC I ONES HOS P ITAI'ARIAS
l)iir Cirnr \lctlie in:r r ( irugiit
Di:r (anr:r I Tl r (orort:rri:r
Dil (lurnr Interrrredio
Din ('anra Sala C'una
Dia Carna Incubadora
E-rrirnenestle l.aboratorir-r
Erimenes de Inr:rgenologiav Radiologia
Kinesiologia,Nlcdicina Fisica 1 Rchabilitaci6n
l)crcclrode fabellon _
NIcdic:rmentosf i\latcriales C-linicos(por evento)
Dia Carna Psirluiatria
l)sicoteraltiirr I'rocedimicntos Psiquiatricost' Psicol6gicos
L)tros Exirrncncsy Proccdimierntos
Radioisotopos
Visita Il6dicl Enlernro Hospitalizado
Honorarios Quirirgicos
PRESTAC I ONES AtrIBULATORIAS
Consulta \l6dicl
(lonsulta Oftal nrol6eica
Visita Nl6dica
CODIGO: 4527 FECHA:
F.U.N.N":
INDIVIDUAL :
,//
tr
Plan con Cobertura Reduciclade Parto, Cesfrea, Aborto Espontfneo v Neonatologia(Ver al Reverso)
'Zr llonificaci6n
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE TOPE NIAXI]\IO DE
BO\IFICACION BONIFICACION
U.F. por bentticiario/afro
(1) Q)
ANIPI-IACION
DE C]OBE,ITTT'R,\
(3)
100'2,\"alor Factur:rSIN T()PE
Si pieza individual )\lAS simple con bafro
privatlo del hnspitalo clinica es
Inen0r o igual a 5.00 L'.F.
(**)
-<,00[lF
10,39(tF
6,31UF
2,50U F
8,50U F
2,3,1VAN'I
2.34VANI
2,3.1VANI
5,9qVAI-I
,10,00trF
2,'10t. F
,1,90vAll
4,90VAM
4,90VAM
0,85UF
.1,50VANI
0,47trF
0,50UF
0,47UF
80'Xr
80,,1,
80,/t
16.00trF
4,85t:F
3,33UF
3,45UF
2.95tiF
I.55 UF
2,50 UF
I 1,55 LIF
I I,55 IIF
0.83 l_lF
10,70tlF
,1,60tlF
20.40 UF
(ltrnsulta Psiquiirtrica 80"1, 2'00 VANI 2'76 IIF-
Cqlsulta Psicol6gica 80'/q, ,-- :'09 ]1411 ?'76 UF
E,x-r1r11e1resdc l-:rllqrrltllriq - -
Errinrenesde Inragenologit y Ratliokrgia 80'/o 1.20 VAM
Otros E.rimenes v Procedinrientos 80"1, l'35 \/AN{
Radioisotollos
Font-raudiologia
Kinesiologia,\lcdicina Ffsica1 Rehabilitaciirn
Psicoterirpiav ProccdirnicntnsPsiquiItricos v Psit:olirgicns
CIRUGIA MENOR ATIBULATORIA
HonorrtriosQuirirrgictts
L)erechr-rdt' I'abcll6lr('irugia \lenor
CIRUGIA MAYOR AMBUIJATORIA
l)ercchrr de Pabell6n
\ledicrrrnentos 1 Nlatcrialcs (llinicos (Por evcnto)
Dir ('irnra Trlnsitorio
Erirnrencs I-aboratorio,Inragcnologia I Ratliologia
Honorrrios ()uirirgicos
Procedimicntos
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Loc:rl cn i\rnbulancia
Traslado Interurbano con indicacirinrn6dica
Prritesis,Ortcsis v Autlilbnos
Nlarcapasot' \'rilvula Nlitral
Lentes con Fuerza Diriptrica
TRATAtr'ITENTOS ONCOLOGICOS
\Iedicanrcntosc Irtsuntospara el Tto dcl Canccr (Drogas Antineoplisicas)
Qui nrioterapiaHonorarios
l{atlioteralriaIntcgrll (Inclul'e insurnos)
\iAl\4 : VI:C'l:S AI{ANL'EL MASVIDA
(.OI}ERTT IRA INI'!]R\AC]IONAI,
BO\ll:l( A( lON Dll Ac{-il'lltljo A LOS TOPIIS FXPI{I:SADOSEN LAS COLTJMNAS(l) Y (2).
PRESTACIONESDENTALESsin Bonificaci6nen el PlanComplcmcntariode Salud:La IsapreofrcccDescuentosentreun 30%y un 607odel Arancel
delColegiodcOdonlrilogosde ChilcconPfestadoresquenlanicnganconveniovigentcconlsapreMasvida.El listadodc Prcstadoresyel Arancelestdn
disponiblesen lasoficinasdeAtenci6na Pliblicode la Isapre.
B1.kt 1.44 VANI
g}.k, 2,00 VANI
90,/,, 2.20 VAN,I
80'Xr 1.35VANI
100,2, 3,24 VANI
100,% 4,50 VANI
l00ol, 4,50 \i AM
t00.% 22,00tiF
100,Y,, 1.28 trF
100,'1, I,70 VANI
l00,Xr 3,60 VANI
100,x, 1.79VAI\,|
90,,1,
80'/o
80'Y,
80%,
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80'Z'
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PLANCOMPLEMENTARIODE SALUD
Las prestaciones,los porcentajesde coberluray topesde bonifrciaci6n por prestaci6n,los montos m6ximos
topesde bonificaci6n por beneficiario,y el precio del Plan complementariose indican a continuaci6n.
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PRESTACIOI{ES
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PRESTAC I ONES AtrIBULATORIAS
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CODIGO: 4527 FECHA:
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Plan con Cobertura Reduciclade Parto, Cesfrea, Aborto Espontfneo v Neonatologia(Ver al Reverso)
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TOPE DE TOPE NIAXI]\IO DE
BO\IFICACION BONIFICACION
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Kinesiologia,\lcdicina Ffsica1 Rehabilitaciirn
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CIRUGIA MAYOR AMBUIJATORIA
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Honorrrios ()uirirgicos
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OTRAS PRESTACIONES
Traslado Loc:rl cn i\rnbulancia
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TRATAtr'ITENTOS ONCOLOGICOS
\Iedicanrcntosc Irtsuntospara el Tto dcl Canccr (Drogas Antineoplisicas)
Qui nrioterapiaHonorarios
l{atlioteralriaIntcgrll (Inclul'e insurnos)
\iAl\4 : VI:C'l:S AI{ANL'EL MASVIDA
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PRESTACIONESDENTALESsin Bonificaci6nen el PlanComplcmcntariode Salud:La IsapreofrcccDescuentosentreun 30%y un 607odel Arancel
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100,Y,, 1.28 trF
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