PreferenteCódigo ROSS112
ROSS ROSS112
- Puntuación del plan
- 4,0
Plan no comercializable.
Desde
$105.265/mes
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
ROSS112
Plan con cobertura reducida
en prestaciones obstétricas y de neonatología
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
En .........................................., a ......... de .......................................... de 2..........., entre la Institución de Salud Previsional
MASVIDA S.A., registrada en la Superintendencia de Salud bajo el código 88, representada legalmente por su Gerente General
Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT: 5.779.774-6, ambos con domicilio en calle O´Higgins No 1529, de la
ciudad de Concepción, en adelante “La Isapre”, por una parte y Don(ña) ................................................ ................
...................................................................nacionalidad............................................, RUT:.........................................., en
adelante “El afiliado”, por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud:
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación
por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación.
Para Usted, una Isapre de Médicos
ROSS
DE SALUD PREVISIONAL
ROSS112
Plan con cobertura reducida
en prestaciones obstétricas y de neonatología
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
En .........................................., a ......... de .......................................... de 2..........., entre la Institución de Salud Previsional
MASVIDA S.A., registrada en la Superintendencia de Salud bajo el código 88, representada legalmente por su Gerente General
Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT: 5.779.774-6, ambos con domicilio en calle O´Higgins No 1529, de la
ciudad de Concepción, en adelante “La Isapre”, por una parte y Don(ña) ................................................ ................
...................................................................nacionalidad............................................, RUT:.........................................., en
adelante “El afiliado”, por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud:
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación
por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación.
Para Usted, una Isapre de Médicos
ROSS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2)
PRESTACIONES DENTALES Sin bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de prestadores y el Arancel están disponibles en las oficinas
de atención de público de la Isapre.
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Día Cama Medicina y Cirugía 100% 8,50 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 17,87 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 9,92 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 2,50 UF
Día Cama Incubadora 100% 8,50 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 3,93 VAM
Exámenes de Imagenología y Radiología 100% 3,93 VAM
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100% 3,93 VAM
Derecho de Pabellón 100% 9,08 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 80,00 UF
Día Cama Psiquiatría 100% 1,00 UF 16,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiatricos y Psicológicos 100% 4,90 VAM 4,85 UF
Procedimientos 100% 4,90 VAM
Visita Médica Enfermo Hospitalizado 100% 0,85 UF
Honorarios Quirúrgicos 100% 6,50 VAM
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,80 UF
Visita Médica 80% 0,80 UF
Consulta Oftalmológica 80% 1,00 UF
Consulta Psiquiátrica 80% 3,30 VAM 3,13 UF
Consulta Psicológica 80% 3,30 VAM 3,13 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1,77 VAM
Exámenes de Imagenología y Radiología 80% 1,88 VAM
Procedimientos 80% 1,95 VAM
Fonoaudiología 80% 2,00 VAM 3,33 UF
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 80% 2,20 VAM 3,45 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiatricos y Psicológicos 80% 2,26 VAM 2,95 UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
Honorarios Quirúrgicos 100% 5,00 VAM
Derecho de Pabellón Cirugía Menor 100% 8,00 VAM
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Derecho de Pabellón 100% 8,00 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 30,00 UF
Box Ambulatorio (por menos de 4 hrs.) 100% 2,60 UF
Exámenes Laboratorio, Imagenología y Radiología 100% 3,59 VAM
Honorarios Quirúrgicos 100% 6,00 VAM
Procedimientos 100% 3,66 VAM
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local en Ambulancia 80% 1,55 UF
Traslado Interurbano con indicación médica 80% 2,50 UF
Prótesis, Órtesis y Audífonos 80% 11,55 UF
Marcapaso y Válvula Mitral 80% 11,55 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,65 UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
Medicamentos e Insumos para el Tto. del Cancer
(Drogas Antineoplásicas) 80% 10,70 UF
Quimioterapia Honorarios 80% 4,60 UF
Radioterapia Integral (Incluye insumos) 80% 20,40 UF
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
(1)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
CLINICA INDISA
Y AMPLIACION DE
COBERTURA
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENTE
PRESTADORES
DERIVADOS
100% SIN TOPE (*****)
en Cl. Indisa de Santiago
(Hospitalización en
Pieza Individual Estandar)
100% Valor Factura SIN TOPE
Libre Elección
Si pieza individual MAS simple
con baño privado del hospital
o clínica es menor
o igual a 6,50 UF (**)
ROSS 112
Ross112 FECHA:
F.U.N. No: X
Plan con Cobertura Reducida en prestaciones Obstétricas y de Neonatología
INDIVIDUAL:
CODIGO: 4794
100 % Nivel I y II (*)Pág. 2
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2)
PRESTACIONES DENTALES Sin bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de prestadores y el Arancel están disponibles en las oficinas
de atención de público de la Isapre.
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Día Cama Medicina y Cirugía 100% 8,50 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 17,87 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 9,92 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 2,50 UF
Día Cama Incubadora 100% 8,50 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 3,93 VAM
Exámenes de Imagenología y Radiología 100% 3,93 VAM
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100% 3,93 VAM
Derecho de Pabellón 100% 9,08 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 80,00 UF
Día Cama Psiquiatría 100% 1,00 UF 16,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiatricos y Psicológicos 100% 4,90 VAM 4,85 UF
Procedimientos 100% 4,90 VAM
Visita Médica Enfermo Hospitalizado 100% 0,85 UF
Honorarios Quirúrgicos 100% 6,50 VAM
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,80 UF
Visita Médica 80% 0,80 UF
Consulta Oftalmológica 80% 1,00 UF
Consulta Psiquiátrica 80% 3,30 VAM 3,13 UF
Consulta Psicológica 80% 3,30 VAM 3,13 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1,77 VAM
Exámenes de Imagenología y Radiología 80% 1,88 VAM
Procedimientos 80% 1,95 VAM
Fonoaudiología 80% 2,00 VAM 3,33 UF
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 80% 2,20 VAM 3,45 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiatricos y Psicológicos 80% 2,26 VAM 2,95 UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
Honorarios Quirúrgicos 100% 5,00 VAM
Derecho de Pabellón Cirugía Menor 100% 8,00 VAM
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Derecho de Pabellón 100% 8,00 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 30,00 UF
Box Ambulatorio (por menos de 4 hrs.) 100% 2,60 UF
Exámenes Laboratorio, Imagenología y Radiología 100% 3,59 VAM
Honorarios Quirúrgicos 100% 6,00 VAM
Procedimientos 100% 3,66 VAM
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local en Ambulancia 80% 1,55 UF
Traslado Interurbano con indicación médica 80% 2,50 UF
Prótesis, Órtesis y Audífonos 80% 11,55 UF
Marcapaso y Válvula Mitral 80% 11,55 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,65 UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
Medicamentos e Insumos para el Tto. del Cancer
(Drogas Antineoplásicas) 80% 10,70 UF
Quimioterapia Honorarios 80% 4,60 UF
Radioterapia Integral (Incluye insumos) 80% 20,40 UF
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
(1)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
CLINICA INDISA
Y AMPLIACION DE
COBERTURA
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENTE
PRESTADORES
DERIVADOS
100% SIN TOPE (*****)
en Cl. Indisa de Santiago
(Hospitalización en
Pieza Individual Estandar)
100% Valor Factura SIN TOPE
Libre Elección
Si pieza individual MAS simple
con baño privado del hospital
o clínica es menor
o igual a 6,50 UF (**)
ROSS 112
Ross112 FECHA:
F.U.N. No: X
Plan con Cobertura Reducida en prestaciones Obstétricas y de Neonatología
INDIVIDUAL:
CODIGO: 4794
100 % Nivel I y II (*)Pág. 2
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,10 1,10 1,10 1,10
2 a menos de 5 Años 0,90 1,55 0,50 0,50
5 a menos de 10 Años 0,90 1,55 0,50 0,50
10 a menos de 15 Años 0,90 1,55 0,50 0,50
15 a menos de 20 Años 0,90 1,61 0,66 0,85
20 a menos de 25 Años 0,90 1,70 0,70 1,20
25 a menos de 30 Años 1,00 2,30 1,00 1,61
30 a menos de 35 Años 1,00 2,40 1,00 1,70
35 a menos de 40 Años 1,10 2,40 1,00 1,70
40 a menos de 45 Años 1,20 2,40 1,10 1,70
45 a menos de 50 Años 1,50 2,40 1,40 1,86
50 a menos de 55 Años 1,80 2,40 1,80 2,02
55 a menos de 60 Años 2,20 2,40 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 2,80 2,60 2,80 2,60
65 a menos de 70 Años 3,50 3,40 3,50 3,40
70 a menos de 75 Años 4,70 3,50 4,70 3,50
75 a menos de 80 Años 5,50 4,80 5,50 4,50
80 y más Años 5,50 4,80 5,50 4,50
TABLA DE FACTORES
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
COBERTURA
25%
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre MASVIDA S.A.
- La Equivalencia en Pesos de la U.F. utilizada para las Prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la Prestación.
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del arancel expresado en pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación
que haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel
del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
- Cirugía Menor Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados Pabellones de Guarismo 3 o Inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados Pabellones de Guarismo 4 o Superior.
(*****) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Indisa de Santiago. La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en
pieza Individual Estandar de Clínica Indisa de Santiago. En el caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificara según los Topes expresados
en la Modalidad Libre Elección.
(***) Para la bonificación de la prestación Medicamentos y Materiales Clínicos se considerará como ”EVENTO” al período contemplado desde el
ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se otorgará solamente a aquellos administrados
durante la Hospitalización en el Centro Asistencial.
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
(*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad Orden de Atención (Bono).
(**) Se cumple requisito para obtener Ampliación de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones:
(1) Que el valor de la Pieza Individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial (día cama estándar) sea menor o igual al valor
estipulado en el recuadro de Ampliación de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos asistenciales (****).
(2) Y que el beneficiario opte por el día cama estándar del establecimiento u otra de menor valor.
La opción de Ampliación de Cobertura se perderá cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso operará el porcentaje
de bonificación y los topes expresados en la columna (1).
(****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estándar está disponible en las oficinas de atención
de público de la isapre.
LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CÉSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE
INDICA A CONTINUACIÓN.
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura ni
la cobertura en Clínica Indisa de Santiago en la modalidad preferente del Plan complementario de Salud.
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL Nº 1 de Salud de 2005.
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO
se encuentre embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en
el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Para Usted, una Isapre de Médicos
ROSS112Pág. 3
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,10 1,10 1,10 1,10
2 a menos de 5 Años 0,90 1,55 0,50 0,50
5 a menos de 10 Años 0,90 1,55 0,50 0,50
10 a menos de 15 Años 0,90 1,55 0,50 0,50
15 a menos de 20 Años 0,90 1,61 0,66 0,85
20 a menos de 25 Años 0,90 1,70 0,70 1,20
25 a menos de 30 Años 1,00 2,30 1,00 1,61
30 a menos de 35 Años 1,00 2,40 1,00 1,70
35 a menos de 40 Años 1,10 2,40 1,00 1,70
40 a menos de 45 Años 1,20 2,40 1,10 1,70
45 a menos de 50 Años 1,50 2,40 1,40 1,86
50 a menos de 55 Años 1,80 2,40 1,80 2,02
55 a menos de 60 Años 2,20 2,40 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 2,80 2,60 2,80 2,60
65 a menos de 70 Años 3,50 3,40 3,50 3,40
70 a menos de 75 Años 4,70 3,50 4,70 3,50
75 a menos de 80 Años 5,50 4,80 5,50 4,50
80 y más Años 5,50 4,80 5,50 4,50
TABLA DE FACTORES
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
COBERTURA
25%
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre MASVIDA S.A.
- La Equivalencia en Pesos de la U.F. utilizada para las Prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la Prestación.
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del arancel expresado en pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación
que haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel
del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
- Cirugía Menor Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados Pabellones de Guarismo 3 o Inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados Pabellones de Guarismo 4 o Superior.
(*****) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Indisa de Santiago. La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en
pieza Individual Estandar de Clínica Indisa de Santiago. En el caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificara según los Topes expresados
en la Modalidad Libre Elección.
(***) Para la bonificación de la prestación Medicamentos y Materiales Clínicos se considerará como ”EVENTO” al período contemplado desde el
ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se otorgará solamente a aquellos administrados
durante la Hospitalización en el Centro Asistencial.
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
(*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad Orden de Atención (Bono).
(**) Se cumple requisito para obtener Ampliación de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones:
(1) Que el valor de la Pieza Individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial (día cama estándar) sea menor o igual al valor
estipulado en el recuadro de Ampliación de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos asistenciales (****).
(2) Y que el beneficiario opte por el día cama estándar del establecimiento u otra de menor valor.
La opción de Ampliación de Cobertura se perderá cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso operará el porcentaje
de bonificación y los topes expresados en la columna (1).
(****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estándar está disponible en las oficinas de atención
de público de la isapre.
LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CÉSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE
INDICA A CONTINUACIÓN.
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura ni
la cobertura en Clínica Indisa de Santiago en la modalidad preferente del Plan complementario de Salud.
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL Nº 1 de Salud de 2005.
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO
se encuentre embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en
el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Para Usted, una Isapre de Médicos
ROSS112Pág. 3
ROSS112
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN PREFERENTE CLINICA INDISA DE SANTIAGO:
* Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde el Día Hábil siguiente a la
Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a
la Isapre su derivación a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con Clínica Indisa de Santiago designen según
el diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud.
Prestaciones Específicas que no se otorgan en Clínica Indisa de Santiago:
• CIRUGÍA DE EPILEPSIA
• ESTEREOTAXIA Y CIRUGÍA FUNCIONAL A EXCEPCIÓN DE BIOPSIA
• INSTALACIÓN DE ESTIMULADORES MODULARES
• PUVATERAPIA TOTAL EN CABINA
• MAPEO EPICÁRDICO DURANTE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
• CIRUGÍA CARDIACA
• MANOMETRÍA ESOFÁGICA
• MANOMETRÍA ANORRECTAL
• TRASPLANTES
• RADIOCIRUGÍA
• CIRUGÍA INTRAUTERINA
• NEUROCIRUGÍA CON ESTEREOTAXIA
La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la modalidad LIBRE ELECCION incluyendo la AMPLIACION
DE COBERTURA ( en caso de que la Clínica u Hospital elegido contemple el desarrollo de estas perestaciones) del Plan
Complementario de Salud.
* Término o Modificación de los Convenios Preferentes: en caso de término o modificación de los convenios con el Prestador
preferente NO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la
siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes
afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.
* Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades,
Pérdida Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento
del Convenio: En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados
y le ofrecerá Planes Alternativos.
* Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los
prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios,
aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta
Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasión
de la Derivación a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el monto que habría correspondido
Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación.
En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los
Prestadores Derivados.
Para llevar a cabo la Atención por Derivación, el Cotizante o, en su defecto, algún familiar directo, deberá acercarse a las oficinas
de Isapre MASVIDA, donde tendrá que solicitar una Orden de Derivación. Además, deberá señalar por escrito, en el Libro de
Insuficiencias, el nombre del prestador o clínica que no pudo realizar la atención y la fecha de cuando ocurrió, junto con sus
datos personales.
* Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de Clínica Indisa de Santiago podrá ejercer el
Derecho a Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización,
la otra parte deberá acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador
en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas
a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán
conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección.
* Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica Indisa de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº1 de Salud,
de Septiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera
de las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita
que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se
presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región. (2)
Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador o prestadores distintos
de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado. (3) Si Isapre MASVIDA S.A.
incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de
acceso y derivación definidos en este Plan.
* Restricción de Día Cama: La Atención Hospitalizada Sin Tope se aplicará en la Pieza Individual Estandar de Clínica Indisa de
Santiago. En el caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificara según los Topes expresados en la Modalidad Libre
Elección.
Firma y Timbre de la Isapre Firma CotizantePág. 4
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN PREFERENTE CLINICA INDISA DE SANTIAGO:
* Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde el Día Hábil siguiente a la
Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a
la Isapre su derivación a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con Clínica Indisa de Santiago designen según
el diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud.
Prestaciones Específicas que no se otorgan en Clínica Indisa de Santiago:
• CIRUGÍA DE EPILEPSIA
• ESTEREOTAXIA Y CIRUGÍA FUNCIONAL A EXCEPCIÓN DE BIOPSIA
• INSTALACIÓN DE ESTIMULADORES MODULARES
• PUVATERAPIA TOTAL EN CABINA
• MAPEO EPICÁRDICO DURANTE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
• CIRUGÍA CARDIACA
• MANOMETRÍA ESOFÁGICA
• MANOMETRÍA ANORRECTAL
• TRASPLANTES
• RADIOCIRUGÍA
• CIRUGÍA INTRAUTERINA
• NEUROCIRUGÍA CON ESTEREOTAXIA
La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la modalidad LIBRE ELECCION incluyendo la AMPLIACION
DE COBERTURA ( en caso de que la Clínica u Hospital elegido contemple el desarrollo de estas perestaciones) del Plan
Complementario de Salud.
* Término o Modificación de los Convenios Preferentes: en caso de término o modificación de los convenios con el Prestador
preferente NO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la
siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes
afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.
* Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades,
Pérdida Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento
del Convenio: En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados
y le ofrecerá Planes Alternativos.
* Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los
prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios,
aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta
Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasión
de la Derivación a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el monto que habría correspondido
Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación.
En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los
Prestadores Derivados.
Para llevar a cabo la Atención por Derivación, el Cotizante o, en su defecto, algún familiar directo, deberá acercarse a las oficinas
de Isapre MASVIDA, donde tendrá que solicitar una Orden de Derivación. Además, deberá señalar por escrito, en el Libro de
Insuficiencias, el nombre del prestador o clínica que no pudo realizar la atención y la fecha de cuando ocurrió, junto con sus
datos personales.
* Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de Clínica Indisa de Santiago podrá ejercer el
Derecho a Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización,
la otra parte deberá acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador
en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas
a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán
conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección.
* Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica Indisa de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº1 de Salud,
de Septiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera
de las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita
que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se
presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región. (2)
Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador o prestadores distintos
de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado. (3) Si Isapre MASVIDA S.A.
incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de
acceso y derivación definidos en este Plan.
* Restricción de Día Cama: La Atención Hospitalizada Sin Tope se aplicará en la Pieza Individual Estandar de Clínica Indisa de
Santiago. En el caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificara según los Topes expresados en la Modalidad Libre
Elección.
Firma y Timbre de la Isapre Firma CotizantePág. 4