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PreferenteCódigo ROSS114

ROSS ROSS114

Puntuación del plan
3,3

Plan no comercializable.

Desde

$93.325/mes

2,26 UF
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
ROSS114
Plan con cobertura reducida
en prestaciones obstétricas y de neonatología
Plan de Salud Complementario
con Prestadores Preferentes
En .........................................., a ......... de .......................................... de 2..........., entre la Institución de Salud Previsional
MASVIDA S.A., registrada en la Superintendencia de Salud bajo el código 88, representada legalmente por su Gerente General
Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT: 5.779.774-6, ambos con domicilio en calle O´Higgins No 1529, de la
ciudad de Concepción, en adelante “La Isapre”, por una parte y Don(ña) ................................................ ................
...................................................................nacionalidad............................................, RUT:.........................................., en
adelante “El afiliado”, por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud:
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación
por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación.
Para Usted, una Isapre de Médicos
ROSS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 10 días
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2)
PRESTACIONES DENTALES Sin bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de prestadores y el Arancel están disponibles en las oficinas
de atención de público de la Isapre.
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
Día Cama Medicina y Cirugía 100% 5,50 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 10,39 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 6,31 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 2,50 UF
Día Cama Incubadora 100% 8,50 UF
Exámenes de Laboratorio 100% 2,34 VAM
Exámenes de Imagenología y Radiología 100% 2,34 VAM
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 100% 2,34 VAM
Derecho de Pabellón 100% 5,90 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 40,00 UF
Día Cama Psiquiatría 100% 1,00 UF 16,00 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiatricos y Psicológicos 100% 4,90 VAM 4,85 UF
Procedimientos 100% 4,90 VAM
Visita Médica Enfermo Hospitalizado 100% 0,85 UF
Honorarios Quirúrgicos 100% 5,50 VAM
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0,60 UF
Visita Médica 80% 0,60 UF
Consulta Oftalmológica 80% 0,80 UF
Consulta Psiquiátrica 80% 3,10 VAM 2,76 UF
Consulta Psicológica 80% 3,10 VAM 2,76 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1,44 VAM
Exámenes de Imagenología y Radiología 80% 1,65 VAM
Procedimientos 80% 1,80 VAM
Fonoaudiología 80% 2,00 VAM 3,33 UF
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 80% 2,20 VAM 3,45 UF
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquiatricos y Psicológicos 80% 2,12 VAM 2,95 UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
Honorarios Quirúrgicos 100% 4,00 VAM
Derecho de Pabellón Cirugía Menor 100% 6,00 VAM
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Derecho de Pabellón 100% 6,00 VAM
Medicamentos y Materiales Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 20,00 UF
Box Ambulatorio (por menos de 4 hrs.) 100% 2,10 UF
Exámenes Laboratorio, Imagenología y Radiología 100% 2,97 VAM
Honorarios Quirúrgicos 100% 4,50 VAM
Procedimientos 100% 3,12 VAM
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local en Ambulancia 80% 1,55 UF
Traslado Interurbano con indicación médica 80% 2,50 UF
Prótesis, Órtesis y Audífonos 80% 11,55 UF
Marcapaso y Válvula Mitral 80% 11,55 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,65 UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
Medicamentos e Insumos para el Tto. del Cancer
(Drogas Antineoplásicas) 80% 10,70 UF
Quimioterapia Honorarios 80% 4,60 UF
Radioterapia Integral (Incluye insumos) 80% 20,40 UF
PRESTACIONES
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
(1)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
CLINICA INDISA
Y AMPLIACION DE
COBERTURA
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENTE
PRESTADORES
DERIVADOS
100% SIN TOPE (*****)
en Cl. Indisa de Santiago
(Hospitalización en
Habitación Doble)
100% Valor Factura SIN TOPE
Libre Elección
Si pieza individual MAS simple
con baño privado del hospital
o clínica es menor
o igual a 5,00 UF (**)
ROSS 114
Ross114 FECHA:
F.U.N. No: X
Plan con Cobertura Reducida en prestaciones Obstétricas y de Neonatología
INDIVIDUAL:
CODIGO: 4796
100 % Nivel I y II (*)
Pág. 2
GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Años 1,10 1,10 1,10 1,10
2 a menos de 5 Años 0,90 1,55 0,50 0,50
5 a menos de 10 Años 0,90 1,55 0,50 0,50
10 a menos de 15 Años 0,90 1,55 0,50 0,50
15 a menos de 20 Años 0,90 1,61 0,66 0,85
20 a menos de 25 Años 0,90 1,70 0,70 1,20
25 a menos de 30 Años 1,00 2,30 1,00 1,61
30 a menos de 35 Años 1,00 2,40 1,00 1,70
35 a menos de 40 Años 1,10 2,40 1,00 1,70
40 a menos de 45 Años 1,20 2,40 1,10 1,70
45 a menos de 50 Años 1,50 2,40 1,40 1,86
50 a menos de 55 Años 1,80 2,40 1,80 2,02
55 a menos de 60 Años 2,20 2,40 2,20 2,20
60 a menos de 65 Años 2,80 2,60 2,80 2,60
65 a menos de 70 Años 3,50 3,40 3,50 3,40
70 a menos de 75 Años 4,70 3,50 4,70 3,50
75 a menos de 80 Años 5,50 4,80 5,50 4,50
80 y más Años 5,50 4,80 5,50 4,50
TABLA DE FACTORES
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)
PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 3.000 U.F.
Año/Contrato
COBERTURA
25%
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre MASVIDA S.A.
- La Equivalencia en Pesos de la U.F. utilizada para las Prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la Prestación.
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del arancel expresado en pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación
que haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel
del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
- Cirugía Menor Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados Pabellones de Guarismo 3 o Inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados Pabellones de Guarismo 4 o Superior.
(*****) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Indisa de Santiago. La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en
Habitación Doble de Clínica Indisa de Santiago. En el caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificara según los Topes expresados en
la Modalidad Libre Elección.
(***) Para la bonificación de la prestación Medicamentos y Materiales Clínicos se considerará como ”EVENTO” al período contemplado desde el
ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se otorgará solamente a aquellos administrados
durante la Hospitalización en el Centro Asistencial.
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
(*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad Orden de Atención (Bono).
(**) Se cumple requisito para obtener Ampliación de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones:
(1) Que el valor de la Pieza Individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial (día cama estándar) sea menor o igual al valor
estipulado en el recuadro de Ampliación de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos asistenciales (****).
(2) Y que el beneficiario opte por el día cama estándar del establecimiento u otra de menor valor.
La opción de Ampliación de Cobertura se perderá cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso operará el porcentaje
de bonificación y los topes expresados en la columna (1).
(****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estándar está disponible en las oficinas de atención
de público de la isapre.
LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CÉSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE
INDICA A CONTINUACIÓN.
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura ni
la cobertura en Clínica Indisa de Santiago en la modalidad preferente del Plan complementario de Salud.
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL Nº 1 de Salud de 2005.
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO
se encuentre embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en
el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Para Usted, una Isapre de Médicos
ROSS114
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