ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL ROSS114 Plan con cobertura reducida en prestaciones obstétricas y de neonatología Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes En .........................................., a ......... de .......................................... de 2..........., entre la Institución de Salud Previsional MASVIDA S.A., registrada en la Superintendencia de Salud bajo el código 88, representada legalmente por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT: 5.779.774-6, ambos con domicilio en calle O´Higgins No 1529, de la ciudad de Concepción, en adelante “La Isapre”, por una parte y Don(ña) ................................................ ................ ...................................................................nacionalidad............................................, RUT:.........................................., en adelante“Elafiliado”,porlaotra,hanacordadosuscribirelsiguientePlanComplementariodeSalud: PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario, y el precio del Plan complementario se indican a continuación. Para Usted, una Isapre de Médicos ROSS
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos) Exámenes10 días VAM : VECES ARANCEL MASVIDA COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2) PRESTACIONES DENTALESSin bonificación en el Plan Complementario de Salud: La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontólogos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de prestadores y el Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre. PRESTACIONES HOSPITALARIAS Día Cama Medicina y Cirugía100%5,50 UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios100%10,39 UF Día Cama Cuidados Intermedios100%6,31 UF Día Cama Sala Cuna100%2,50 UF Día Cama Incubadora100%8,50 UF Exámenes de Laboratorio100%2,34 VAM Exámenes de Imagenología y Radiología100%2,34 VAM Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación100%2,34 VAM Derecho de Pabellón100%5,90 VAM Medicamentos y Materiales Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%40,00 UF Día Cama Psiquiatría100%1,00 UF16,00 UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos100%4,90 VAM4,85 UF Procedimientos100%4,90 VAM Visita Médica Enfermo Hospitalizado100%0,85 UF Honorarios Quirúrgicos100%5,50 VAM PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Médica80%0,60 UF Visita Médica80%0,60 UF Consulta Oftalmológica80%0,80 UF Consulta Psiquiátrica80%3,10 VAM2,76 UF Consulta Psicológica80%3,10 VAM2,76 UF Exámenes de Laboratorio80%1,44 VAM Exámenes de Imagenología y Radiología80%1,65 VAM Procedimientos80%1,80 VAM Fonoaudiología80%2,00 VAM3,33 UF Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación80%2,20 VAM3,45 UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos80%2,12 VAM2,95 UF CIRUGIA MENOR AMBULATORIA Honorarios Quirúrgicos100%4,00 VAM Derecho de Pabellón Cirugía Menor100%6,00 VAM CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Derecho de Pabellón100%6,00 VAM Medicamentos y Materiales Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%20,00 UF Box Ambulatorio (por menos de 4 hrs.)100%2,10 UF Exámenes Laboratorio, Imagenología y Radiología100%2,97 VAM Honorarios Quirúrgicos100%4,50 VAM Procedimientos100%3,12 VAM OTRAS PRESTACIONES Traslado Local en Ambulancia80%1,55 UF Traslado Interurbano con indicación médica80%2,50 UF Prótesis, Órtesis y Audífonos80%11,55 UF Marcapaso y Válvula Mitral80%11,55 UF Lentes con Fuerza Dióptrica80%0,65 UF TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS Medicamentos e Insumos para el Tto. del Cancer (Drogas Antineoplásicas)80%10,70 UF Quimioterapia Honorarios80%4,60 UF Radioterapia Integral (Incluye insumos)80%20,40 UF PRESTACIONES % Bonificación sobre valor real (o valor factura) TOPE DE BONIFICACION (1) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (2) CLINICA INDISA Y AMPLIACION DE COBERTURA (3) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (4) COBERTURA LIBRE ELECCIONCOBERTURA PREFERENTE PRESTADORES DERIVADOS 100% SIN TOPE (*****) en Cl. Indisa de Santiago (Hospitalización en Habitación Doble) 100% Valor Factura SIN TOPE Libre Elección Si pieza individual MAS simple con baño privado del hospital o clínica es menor o igual a 5,00 UF (**) ROSS 114 Ross114FECHA: F.U.N. No:X Plan con Cobertura Reducida en prestaciones Obstétricas y de Neonatología INDIVIDUAL: CODIGO:4796 100 % Nivel I y II (*)Pág.2
GRUPOSCOTIZANTECARGA DE EDADHOMBREMUJERHOMBREMUJER 0 a menos de2 Años1,101,101,101,10 2 a menos de5 Años0,901,550,500,50 5 a menos de 10 Años0,901,550,500,50 10 a menos de 15 Años0,901,550,500,50 15 a menos de 20 Años0,901,610,660,85 20 a menos de 25 Años0,901,700,701,20 25 a menos de 30 Años1,002,301,001,61 30 a menos de 35 Años1,002,401,001,70 35 a menos de 40 Años1,102,401,001,70 40 a menos de 45 Años1,202,401,101,70 45 a menos de 50 Años1,502,401,401,86 50 a menos de 55 Años1,802,401,802,02 55 a menos de 60 Años2,202,402,202,20 60 a menos de 65 Años2,802,602,802,60 65 a menos de 70 Años3,503,403,503,40 70 a menos de 75 Años4,703,504,703,50 75 a menos de 80 Años5,504,805,504,50 80 y más Años5,504,805,504,50 TABLA DE FACTORES PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) PRECIO BASEUnidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO3.000U.F. Año/Contrato COBERTURA 25% DE LA COBERTURA DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD - Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre MASVIDA S.A. - La Equivalencia en Pesos de la U.F. utilizada para las Prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la Prestación. - Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del arancel expresado en pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial. -Cirugía Menor Ambulatoria:Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados Pabellones de Guarismo 3 o Inferior. -Cirugía Mayor Ambulatoria:Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados Pabellones de Guarismo 4 o Superior. (*****) Cobertura Preferente:Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Indisa de Santiago. La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en Habitación Doble de Clínica Indisa de Santiago. En el caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificara según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección. (***)Para la bonificación de la prestación Medicamentos y Materiales Clínicos se considerará como ”EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se otorgará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial. AMPLIACIÓN DE COBERTURA (*)Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad Orden de Atención (Bono). (**)Se cumple requisito para obtener Ampliación de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones: (1)Que el valor de la Pieza Individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial (día cama estándar) sea menor o igual al valor estipulado en el recuadro de Ampliación de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos asistenciales(****). (2)Y que el beneficiario opte por el día cama estándar del establecimiento u otra de menor valor. La opción de Ampliación de Cobertura se perderá cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso operará el porcentaje de bonificación y los topes expresados en la columna (1). (****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estándar está disponible en las oficinas de atención de público de la isapre. LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CÉSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN. - Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura ni la cobertura en Clínica Indisa de Santiago en la modalidad preferente del Plan complementario de Salud. - No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL Nº 1 de Salud de 2005. CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre embarazada. El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud: a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. Para Usted, una Isapre de Médicos ROSS114Pág.3