Libre Elección
ROSS200
ROSS ROSS200
Puntuación del plan 5,6
Plan no comercializable
En ....................... de .................................de 2.........., entre 1a instituci6nde SaludPrevisional
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade Isapre bajo e1 c6digo 88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RIJT : 5.779.774-6,amboscon domicilio
en calleO'HigginsN" 1529, de la ciudadde Concepci6n,en adelante"La Isapre" , por una parle y don
de nacionalidad .....,RUT : ..... ......en
adelante"El Afi1iado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLAN CONTPLENIENTAIUO DE SALT]D
Las prestaciones,los porcentajesde coberturay topes
topesde bonificaci6npor beneficiario,y el preciodel
RO,S,S200
Ronild Ross,Premio Nohel de Medicinu en 1902,Jfuequien
descubridIa forma eil que transmit{u el paludistno u ftavis
tle Iu picatluru de Ia hembrs del mosquito Anopheles.
PRESTACIONES
PRESTAC IONES HOSPITALARTAS
Dfa Carna \ledicina l Cirugia (**1
Di;r (':rrrta[ 1'l 1 ( oronari:t
I)ia f'am:r Intcrrncdio
Dir ('anra Sala Cuna
I)ia Carna lncubadora
Erinrcnes tlc Lallrrratrrrio
Erinrencs de lnragenologial Radiologia
Kinesiokrgir.\ledicina Fisica 1' lLehabilitaci6n
l)erecho dc Pabcll6n
\lcdicrrnentos r' \lateriales (llfnicos (por cvcnto)
Di:r ('anra Psiquiatria
Psicoterapiar ProcedirnicntosPsiquiatricosl Psicol6gicos
Otros Erirncncs 1 Procetlimientos
Iladioisotopns
Visitr Nl6dica Enl'errnoHospitalizado
Honorarios Quirri rgicos
PRESTAC I ONES AJ,IBUI'ATORTAS
C onsulta I\l6dica
(' ons ulta Oftalnrolirgica
Visit:r II6dica
C'onsulta l'siqtriirtricir
( onsull;t Psit'olrigit'a
Erirttcrtcs tlc l.rhorltorio
f,riqqlcnes dc lrtragenologi:r r Rlllio!oRr:l -
Otros E-rimenes r Proceditnientos
R atlioisotr-r1lns
Fonoaudiologia
Kincsiologia, Iledicina Fisica 1' Rehabilitacirin
I'sicott'rapil v Procetlirnir:nl{rs I'siquittricos l Psicoltigicos
CIRUGIA IUIENORATIBULATORIA
Honrlrl rios Quirirrgicos
I)erechotlc Plbcll6n C'irugia }lenor
CIRUGIA MAYOR AIUIBULATORTA
Dr:rechodc ['lllcllirn
\lcdicantcntos l Nlatcriales('linicos (l'or evcnto)
l)fa(anraTransitorio
ErirrncnesLaboratorio,Irrragcnologiav ltadiologfa
HonorariosQuirrirgicos
P rocedi nticntos
OTRAS PRESTACIONES
'Iraslirdo Local en Arnbulancia
Traslado I nterurbano con indicaciirnnr6dica
P16tesis.(Jrtesisv Audilbnos
\larcrpaso r' \'61r'ulal\{itral
Lentes con Fuerza l)irilrtrica
TRATALII ENTO S ONCOI'OGI COS
)lcdicarnentos e Insurnos pitrir cl Tto dcl Clncer (Drrrgas Antincoplrisicas)
Quirnioferapia Honorlrios
lladiotcrapia lntegral (lnclule insunros)
\';\N{ VL('t-.SAITANCEL \{ASVIDA
( olrERTt R.\ l\TER\ \('lO\.{1.
de bonificiacionpor prestaci6n,los montosmaxlmos
Plan complelnentariose indicana colttinllaci6n.
CODIGO : 4519 FEC HA:
F.U.N.N":
INDIVIDUAL:
lnternacionll Li.F.porbeneliciario/ario
I
tr
Plan con Cobertura Reducidade Parto, Ces6rea,Aborto Espontiineoy Neonatologfa(Ver al Reverso)
,X, Bonilicaci6n TOPE DE TOPE DE TOPE IIAXINIO DF
sobre IJO\lFl( \ClO\ BO\lFl('\ClO\ B(-)\lFICAC|O\
valor real
(o valor l'actura) ( I )
SIN
100,ht
TOPE
I
lir_
100"1' 300'00t F
100'/o 2.'10t F
100"1, .1,90\'AIl
l00ul' '1,90\'A\l
100'X' ;l'90\'.\)I
100'x, 0,85I-'F
100'Xr 7'00\'ANt
(2)
i r 7.00
I 28,00
I 23,50
I 6,u9
I l s.oo
I s,e6
5,31
6.65
. r 6,00
I.IF
TIF
tiF
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VAll
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(-1)
36.00trF
,1.85[rF
Ai\I PLIAC IO\
DE COBERTI.'R,\
I00'li, l,,lirell.ll r lll(*)
!Q!,tia,\'!yet I,ll _r'!ll l*J
80t'1, | '32 t, F
80'Z, 1,75t'F
80'2, I .32t: F
80'2, 3.50VA\l
80'Z' 350 VAU
801'1, 3.25VAII
8Q"1,----- 3J5 \lAl-I
80"1, 3.15VANI
80"1, 3,15VAN'I
80"1, 2'00 VANI
807o 2,20VAI\'I
80"A 2.40VANI
100"1' 7.00VANI
100'Z, 12,31Vr\Nl
100.)h 12,31vAN'l
100%, 140.00trF
100'2, 4,00tlF
l00tXr 5'00VANI
100'Zt 7,00VANI
100%, 5,00vANl
80,,1,
80%,
90,,1,
80'Z'
80'Xr
80olt
80'Xr
80.2,
BONtf.ICACTQNDL ACULRDOA LOS'l'OpFtSEXpl{tsSADOSEN I-ASCOLUMNAS ( r ) Y (.1).PARAIIL CASO l)l-l PI{hSI ACIONESSIN IOPF Sli
BONTT.lCARAEN lrASr A LOSr-OPr-rSr..XPI{ESADOSEN.,-LACOLII\!N4.(?) .,.
PRLSfACtO\LS DE\TALES srn Bonificlcioncn el PlirnComplemenli.Iiode Salud:LJ lsaprL'ofreceDcscucntosentrcun JOoo) un 0U0oJel Arancel
del rolcgiodcOdonrologosde(hilcconPrcsladorc5quemanterigancon\enro\rgcnlcconlsupfefMds\idc.Lllistadode Preqlcdofcs)cl Arancel cstarn
disponibTcscn lasoficinis de Atenci6na Priblicode Ia'lsapre.
,1,60tlF
4,60 tLF
3,33t IF'
3.45tJF
2.95trF
I,55UF
2,50tlF
I I,55l-1F
I 1.55t.rF
0.83trF
19,70t rF
,1.60[rF
20,40t rF
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade Isapre bajo e1 c6digo 88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RIJT : 5.779.774-6,amboscon domicilio
en calleO'HigginsN" 1529, de la ciudadde Concepci6n,en adelante"La Isapre" , por una parle y don
de nacionalidad .....,RUT : ..... ......en
adelante"El Afi1iado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLAN CONTPLENIENTAIUO DE SALT]D
Las prestaciones,los porcentajesde coberturay topes
topesde bonificaci6npor beneficiario,y el preciodel
RO,S,S200
Ronild Ross,Premio Nohel de Medicinu en 1902,Jfuequien
descubridIa forma eil que transmit{u el paludistno u ftavis
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PRESTACIONES
PRESTAC IONES HOSPITALARTAS
Dfa Carna \ledicina l Cirugia (**1
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I)ia Carna lncubadora
Erinrcnes tlc Lallrrratrrrio
Erinrencs de lnragenologial Radiologia
Kinesiokrgir.\ledicina Fisica 1' lLehabilitaci6n
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Psicoterapiar ProcedirnicntosPsiquiatricosl Psicol6gicos
Otros Erirncncs 1 Procetlimientos
Iladioisotopns
Visitr Nl6dica Enl'errnoHospitalizado
Honorarios Quirri rgicos
PRESTAC I ONES AJ,IBUI'ATORTAS
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Otros E-rimenes r Proceditnientos
R atlioisotr-r1lns
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Kincsiologia, Iledicina Fisica 1' Rehabilitacirin
I'sicott'rapil v Procetlirnir:nl{rs I'siquittricos l Psicoltigicos
CIRUGIA IUIENORATIBULATORIA
Honrlrl rios Quirirrgicos
I)erechotlc Plbcll6n C'irugia }lenor
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Dr:rechodc ['lllcllirn
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ErirrncnesLaboratorio,Irrragcnologiav ltadiologfa
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OTRAS PRESTACIONES
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