ROSS200
ROSS ROSS200
Puntuación del plan 5,6
Plan no comercializable
En ....................... de .................................de 2.........., entre 1a instituci6nde SaludPrevisional
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade Isapre bajo e1 c6digo 88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RIJT : 5.779.774-6,amboscon domicilio
en calleO'HigginsN" 1529, de la ciudadde Concepci6n,en adelante"La Isapre" , por una parle y don
d e n a c i o n a l i d a d . . . . ., R U T : . . . . . . . . . . .e n
adelante"El Afi1iado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLAN CONTPLENIENTAIUO DE SALT]D
Las prestaciones,los porcentajesde coberturay topes
topesde bonificaci6npor beneficiario,y el preciodel
RO,S,S200
Ronild Ross,Premio Nohel de Medicinu en 1902,Jfuequien
descubridIa forma eil que transmit{u el paludistno u ftavis
tle Iu picatluru de Ia hembrs del mosquito Anopheles.
PRESTACIONES
PRESTAC IONES HOSPITALARTAS
D f a C a r n a \ledicina l Cirugia (**1
D i ; r ( ' : r r r t a[ 1'l 1 ( oronari:t
I) i a f ' a m : r Intcrrncdio
D i r ( ' a n r a Sala Cuna
I) i a C a r n a lncubadora
E r i n r c n e s t lc Lallrrratrrrio
E r i n r e n c s de lnragenologial Radiologia
K i n e s i o k r g ir.\ledicina Fisica 1' lLehabilitaci6n
l ) e r e c h o d c Pabcll6n
\l c d i c r r n e n tos r' \lateriales (llfnicos (por cvcnto)
D i : r ( ' a n r a Psiquiatria
P s i c o t e r a piar ProcedirnicntosPsiquiatricosl Psicol6gicos
O t r o s E r i r ncncs 1 Procetlimientos
Il a d i o i s o t o pns
V i s i t r N l 6 d ica Enl'errnoHospitalizado
H o n o r a r i o s Quirri rgicos
PRESTAC I ONES AJ,IBUI'ATORTAS
C onsulta I\l6dica
(' ons ulta Oftalnrolirgica
Visit:r II6dica
C'onsulta l'siqtriirtricir
( onsull;t Psit'olrigit'a
Erirttcrtcs tlc l.rhorltorio
f,riqqlcnes dc lrtragenologi:r r Rlllio!oRr:l -
Otros E-rimenes r Proceditnientos
R atlioisotr-r1lns
Fonoaudiologia
Kincsiologia, Iledicina Fisica 1' Rehabilitacirin
I'sicott'rapil v Procetlirnir:nl{rs I'siquittricos l Psicoltigicos
CIRUGIA IUIENORATIBULATORIA
H o n r l r l r i o s Quirirrgicos
I ) e r e c h ot l c Plbcll6n C'irugia }lenor
CIRUGIA MAYOR AIUIBULATORTA
D r : r e c h od c ['lllcllirn
\ l c d i c a n t c ntos l Nlatcriales('linicos (l'or evcnto)
l ) f a ( a n r a T ransitorio
E r i r r n c n e sLaboratorio,Irrragcnologiav ltadiologfa
H o n o r a r i o sQuirrirgicos
P r o ce di n t i cntos
OTRAS PRESTACIONES
' I r a s l i r d o L ocal en Arnbulancia
T r a s l a d o I nterurbano con indicaciirnnr6dica
P 1 6 t e s i s .( J rtesisv Audilbnos
\ l a r c r p a s o r' \'61r'ulal\{itral
L e n t e s c o n Fuerza l)irilrtrica
TRATALII ENTO S ONCOI'OGI COS
)lcdicarnentos e Insurnos pitrir cl Tto dcl Clncer (Drrrgas Antincoplrisicas)
Quirnioferap ia Honorlrios
lladiotcrapia lntegral (lnclule insunros)
\ ' ; \ N { V L ( ' t - . SA I T A N C E L \{ASVIDA
( o l r E R T t R . \ l \ T E R \ \ ( 'lO\.{1.
de bonificiacionpor prestaci6n,los montosmaxlmos
Plan complelnentariose indicana colttinllaci6n.
CODIGO : 4519 F E C H A :
F . U . N .N " :
I N D I V I D U A L :
lnternacionll Li.F.porbeneliciario/ario
I
tr
Plan con Cobertura Reducidade Parto, Ces6rea,Aborto Espontiineoy Neonatologfa(Ver al Reverso)
, X , B o n i l i c a c i 6 n T O P E D E T O P E D E T O P E I I A X I N I O D F
s o b r e I J O \ l F l ( \ C l O \ B O \ l F l ( ' \ C l O \ B ( - ) \ l F I C A C | O \
valor real
(o valor l'actura) ( I )
SIN
100,ht
TOPE
I
lir_
100"1' 300'00t F
100'/o 2.'10t F
100"1, .1,90\'AIl
l00ul' '1,90\'A\l
100'X' ;l'90\'.\)I
1 0 0 ' x , 0 , 8 5I - ' F
100'Xr 7'00\'ANt
(2)
i r 7.00
I 28,00
I 23,50
I 6,u9
I l s.oo
I s,e6
5,31
6.65
. r 6,00
I.IF
TIF
tiF
TIF
t'F
VAll
\/ANI
\.AN'I
VA]\T
(-1)
3 6 . 0 0t r F
,1.85[rF
A i \ I P L I A C I O \
D E C O B E R T I . ' R , \
I00'li, l,,lirell.ll r lll(*)
!Q!,tia,\'!yet I,ll _r'!ll l*J
80t'1, | '32 t, F
8 0 ' Z , 1 , 7 5t ' F
80'2, I .32t: F
80'2, 3.50VA\l
80'Z' 350 VAU
801'1, 3.25VAII
8Q"1,----- 3J5 \lAl-I
80"1, 3.15VANI
80"1, 3,15VAN'I
80"1, 2'00 VANI
807o 2,20VAI\'I
80"A 2.40VANI
100"1' 7.00VANI
100'Z, 12,31Vr\Nl
100.)h 12,31vAN'l
1 0 0 % , 1 4 0 . 0 0t r F
100'2, 4,00tlF
l00tXr 5'00VANI
100'Zt 7,00VANI
100%, 5,00vANl
80,,1,
80%,
90,,1,
80'Z'
80'Xr
80olt
8 0 ' X r
80.2,
BONtf.ICACTQNDL ACULRDOA LOS'l'OpFtSEXpl{tsSADOSEN I-ASCOLUMNAS ( r ) Y (.1).PARAIIL CASO l)l-l PI{hSI ACIONESSIN IOPF Sli
BONTT.lCARAEN lrASr A LOSr-OPr-rSr..XPI{ESADOSEN.,-LACOLII\!N4.(?) .,.
PRLSfACtO\LS DE\TA L E S s r n B o n i f i c l c i o nc n e l P l i r nC o m p l e m e n l i . I i od e S a l u d :L J l s a p r L ' o f r e c eD c s c u c n t o se n t r cu n J O o o) un 0U0oJel Arancel
del rolcgiodcOdonrolo g o s d e ( h i l c c o n P r c s l a d o r c 5 q u e m a n t e r i g a n c o n \ e n r o \ r g c n l c c o n l s u p f e f M d s \ i d c . L ll i s t a d o d e P r e q l c d ofcs)cl Arancel cstarn
disponibTcscn lasoficinis de Atenci6na Priblicode Ia'lsapre.
,1,60tlF
4,60 tLF
3,33t IF'
3 . 4 5t J F
2 . 9 5t r F
I , 5 5U F
2,50tlF
I I , 5 5l - 1 F
I 1 . 5 5t . r F
0.83trF
1 9 , 7 0t r F
,1.60[rF
2 0 , 4 0t r F
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade Isapre bajo e1 c6digo 88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RIJT : 5.779.774-6,amboscon domicilio
en calleO'HigginsN" 1529, de la ciudadde Concepci6n,en adelante"La Isapre" , por una parle y don
d e n a c i o n a l i d a d . . . . ., R U T : . . . . . . . . . . .e n
adelante"El Afi1iado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLAN CONTPLENIENTAIUO DE SALT]D
Las prestaciones,los porcentajesde coberturay topes
topesde bonificaci6npor beneficiario,y el preciodel
RO,S,S200
Ronild Ross,Premio Nohel de Medicinu en 1902,Jfuequien
descubridIa forma eil que transmit{u el paludistno u ftavis
tle Iu picatluru de Ia hembrs del mosquito Anopheles.
PRESTACIONES
PRESTAC IONES HOSPITALARTAS
D f a C a r n a \ledicina l Cirugia (**1
D i ; r ( ' : r r r t a[ 1'l 1 ( oronari:t
I) i a f ' a m : r Intcrrncdio
D i r ( ' a n r a Sala Cuna
I) i a C a r n a lncubadora
E r i n r c n e s t lc Lallrrratrrrio
E r i n r e n c s de lnragenologial Radiologia
K i n e s i o k r g ir.\ledicina Fisica 1' lLehabilitaci6n
l ) e r e c h o d c Pabcll6n
\l c d i c r r n e n tos r' \lateriales (llfnicos (por cvcnto)
D i : r ( ' a n r a Psiquiatria
P s i c o t e r a piar ProcedirnicntosPsiquiatricosl Psicol6gicos
O t r o s E r i r ncncs 1 Procetlimientos
Il a d i o i s o t o pns
V i s i t r N l 6 d ica Enl'errnoHospitalizado
H o n o r a r i o s Quirri rgicos
PRESTAC I ONES AJ,IBUI'ATORTAS
C onsulta I\l6dica
(' ons ulta Oftalnrolirgica
Visit:r II6dica
C'onsulta l'siqtriirtricir
( onsull;t Psit'olrigit'a
Erirttcrtcs tlc l.rhorltorio
f,riqqlcnes dc lrtragenologi:r r Rlllio!oRr:l -
Otros E-rimenes r Proceditnientos
R atlioisotr-r1lns
Fonoaudiologia
Kincsiologia, Iledicina Fisica 1' Rehabilitacirin
I'sicott'rapil v Procetlirnir:nl{rs I'siquittricos l Psicoltigicos
CIRUGIA IUIENORATIBULATORIA
H o n r l r l r i o s Quirirrgicos
I ) e r e c h ot l c Plbcll6n C'irugia }lenor
CIRUGIA MAYOR AIUIBULATORTA
D r : r e c h od c ['lllcllirn
\ l c d i c a n t c ntos l Nlatcriales('linicos (l'or evcnto)
l ) f a ( a n r a T ransitorio
E r i r r n c n e sLaboratorio,Irrragcnologiav ltadiologfa
H o n o r a r i o sQuirrirgicos
P r o ce di n t i cntos
OTRAS PRESTACIONES
' I r a s l i r d o L ocal en Arnbulancia
T r a s l a d o I nterurbano con indicaciirnnr6dica
P 1 6 t e s i s .( J rtesisv Audilbnos
\ l a r c r p a s o r' \'61r'ulal\{itral
L e n t e s c o n Fuerza l)irilrtrica
TRATALII ENTO S ONCOI'OGI COS
)lcdicarnentos e Insurnos pitrir cl Tto dcl Clncer (Drrrgas Antincoplrisicas)
Quirnioferap ia Honorlrios
lladiotcrapia lntegral (lnclule insunros)
\ ' ; \ N { V L ( ' t - . SA I T A N C E L \{ASVIDA
( o l r E R T t R . \ l \ T E R \ \ ( 'lO\.{1.
de bonificiacionpor prestaci6n,los montosmaxlmos
Plan complelnentariose indicana colttinllaci6n.
CODIGO : 4519 F E C H A :
F . U . N .N " :
I N D I V I D U A L :
lnternacionll Li.F.porbeneliciario/ario
I
tr
Plan con Cobertura Reducidade Parto, Ces6rea,Aborto Espontiineoy Neonatologfa(Ver al Reverso)
, X , B o n i l i c a c i 6 n T O P E D E T O P E D E T O P E I I A X I N I O D F
s o b r e I J O \ l F l ( \ C l O \ B O \ l F l ( ' \ C l O \ B ( - ) \ l F I C A C | O \
valor real
(o valor l'actura) ( I )
SIN
100,ht
TOPE
I
lir_
100"1' 300'00t F
100'/o 2.'10t F
100"1, .1,90\'AIl
l00ul' '1,90\'A\l
100'X' ;l'90\'.\)I
1 0 0 ' x , 0 , 8 5I - ' F
100'Xr 7'00\'ANt
(2)
i r 7.00
I 28,00
I 23,50
I 6,u9
I l s.oo
I s,e6
5,31
6.65
. r 6,00
I.IF
TIF
tiF
TIF
t'F
VAll
\/ANI
\.AN'I
VA]\T
(-1)
3 6 . 0 0t r F
,1.85[rF
A i \ I P L I A C I O \
D E C O B E R T I . ' R , \
I00'li, l,,lirell.ll r lll(*)
!Q!,tia,\'!yet I,ll _r'!ll l*J
80t'1, | '32 t, F
8 0 ' Z , 1 , 7 5t ' F
80'2, I .32t: F
80'2, 3.50VA\l
80'Z' 350 VAU
801'1, 3.25VAII
8Q"1,----- 3J5 \lAl-I
80"1, 3.15VANI
80"1, 3,15VAN'I
80"1, 2'00 VANI
807o 2,20VAI\'I
80"A 2.40VANI
100"1' 7.00VANI
100'Z, 12,31Vr\Nl
100.)h 12,31vAN'l
1 0 0 % , 1 4 0 . 0 0t r F
100'2, 4,00tlF
l00tXr 5'00VANI
100'Zt 7,00VANI
100%, 5,00vANl
80,,1,
80%,
90,,1,
80'Z'
80'Xr
80olt
8 0 ' X r
80.2,
BONtf.ICACTQNDL ACULRDOA LOS'l'OpFtSEXpl{tsSADOSEN I-ASCOLUMNAS ( r ) Y (.1).PARAIIL CASO l)l-l PI{hSI ACIONESSIN IOPF Sli
BONTT.lCARAEN lrASr A LOSr-OPr-rSr..XPI{ESADOSEN.,-LACOLII\!N4.(?) .,.
PRLSfACtO\LS DE\TA L E S s r n B o n i f i c l c i o nc n e l P l i r nC o m p l e m e n l i . I i od e S a l u d :L J l s a p r L ' o f r e c eD c s c u c n t o se n t r cu n J O o o) un 0U0oJel Arancel
del rolcgiodcOdonrolo g o s d e ( h i l c c o n P r c s l a d o r c 5 q u e m a n t e r i g a n c o n \ e n r o \ r g c n l c c o n l s u p f e f M d s \ i d c . L ll i s t a d o d e P r e q l c d ofcs)cl Arancel cstarn
disponibTcscn lasoficinis de Atenci6na Priblicode Ia'lsapre.
,1,60tlF
4,60 tLF
3,33t IF'
3 . 4 5t J F
2 . 9 5t r F
I , 5 5U F
2,50tlF
I I , 5 5l - 1 F
I 1 . 5 5t . r F
0.83trF
1 9 , 7 0t r F
,1.60[rF
2 0 , 4 0t r F