Libre Elección
ROSS400
ROSS ROSS400
Puntuación del plan 5,9
Plan no comercializable
En ....................... de .................................de 2..... ..., entre la instituci6nde SaludPrevisional
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade Isapre bajo el c6digo88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RrJT :5.7'/9.774-6,anrboscon domicilio
en calle o'Higgins N. 1529, de la ciudadde concepci6n, en adelante"La Isapre" , por una parle y don
de nacionalidad .....,RUT : ..... '.....er-l
adelante"El Afiliado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
de bonificiaciSnpor prestacion,los montos1-n6ximos
Plancomplementariose indicana continuaci6n.
L-
tr
Aborto Espontfneo y Neonatologia(Ver al Reverso)
,% llonificacidrn TOPII' DE TOPE DE TOPF:'IIAXIN,IO DF
sobrt BONIFICAC IO\ BONIFI('ACION B0\lFICACIO\
lnternlcion:rl tl.F.porbeneliciario/afio
(2) (3)
15.00UF
2,1,00tiF
2l,00 tlF
6,ft9t;F
13,50t:F
5,62VANI
,1,78VANI
6,65VANI
16,00vA\{
l_
ANIPLIACION
DE COBEIiTTIRA
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALTID
Las prestaciones,los porcentajesde coberturay topes
topesde bonificaci6npor beneficiario,y el preciodel
RO,S^S400
Ronald Ross,Premio Nobel de ll[edicinu en l902,fue quien
descuhrid Iufonna en que trunsmitiu el paludisrno a trsvts
rle Iu picuduru de Iu hemhrs del mosquito Anopheles.
Plan con Cobertura Reducidade Parto, Cesirea,
PRESTACIONES
PRESTAC I ONES HOS P ITAT'ARIAS
l)f l (llrna l\letlicina l Cirugia (**)
Dia (lanra IiTl r' (]oronaria
Dia Cama lntermedio
Diir C'ama Srla C--una
Dia C'anraIncubadora
E.rirncrrestle L:rhuratorio
Erirnrenesdc Inragenologiav Radiologia
Kinesiologia,i\ledicin:r F(sical Rehabilitacidrn
l)erecho dc Pabcll6n
Ilcdicarnentos r' \ | aterialesClinicos (1lorevento)
Dia ('anrl l'siquiatria
l'sicofcrayriaI Procedirnientos['siquiatricosv Psicokigicos
C)trosEx:inrenesl Procedinrientos
Radioisotopos
Visita )l 6dicl En|:rrnr.rllospitalizado
HontrrariosQuirirrgicos
PRESTAC I ONES ATTBULATORIAS
(l0nsulta \l6dicrr
Clonsultl Oftalnrol6gica
Visita l\l6dica
Consulta Psirlui6trica
f or-r1qltr Psicol69ica
Exiinrenesde l.aboratorio
Exirtrq rtqr d9 [ q!4g9qolqgia r Rttl-ig!Qetiir-- - - - - - - - - - - -
Otros Exirnenes v Procedirrticntris
ILudioisr-rtopos
Forroaud iologi:r
Kincsiolrrgfa,NIrdicina Ffsica'r'Rchabilitaci(rn
Psicoterapiir1 ProccdinticntosPsiquiatricos r' I'sicol6gicos
CTRUGIA MENOR A]UTBULATORIA
llonorarios Quir[rrgicos
Dcrechode Pabcll(rnCirugin llcnor
CTRUGI A I,IAYOR AtrTBUIJATORIA
Derechode Pabelltin
\letlicarnentos1 \lateriales (llfnicos (Por cvento)
Dia Carna Transitorio
Ex:inrenesl,atroratorio,InragenologfaI' Radiologia
Honorarios Quirf rgicos
Procedimientos
OTRAS PRESTACIONES
Traslado Local crr Arnbulancia
-l'rlslldo Interurbano con indicaciirnntddica
l'16tesis,(irtesis 1 Autlilbnos
\larcaplso r \'/rlvtrla Nlitral
l,entescon Fuerza Di6ptrica
TRATATTIENTOS ONCOLOGICOS
\lctlic:rnrentos c I nsurnus para cl Tto del Cancer (Drr-rgas .{.ntincolllirsiclts)
Qui rniotcrirpi:r H onorlrios
lladiotcrapia Integral (|nclu1t' insuttros)
VAN4 : Vtrt-'EsARANCLI- N{ASVll)A
C'OI}ERTTiRA INTE ITNACIONAL
CODIGO : 4521 FECHA:
F.U.N. N":
INDIVIDUAL :
16.00tlF
4,85trF
valor real
(o valor factura) (l )
I too.z,
I Exccpto
| 60'Y.'
I Olinica las
| (iondcs
] y las Nievcs
] d" Santiago
100,1,
100(/o
100'1,
L001,1,
100'Zr
100r,lt
100,,1,
l
l
iSo.ooTe .
2,40 tlF
4,90 VAN'I
4,90 VANI
,1.90VA\l
0,85 UF
7.70 VA\'t
SIN
TOPE
0,85t_rF
1,09tlF
0,85UF
3.50VAN,I
350 \lANl
80,,1t
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80"1,
80,k,
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80"1' 2,50VAN'I
gg%, 1,65YAM
80'Z' 2'69VANI
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80"1, 2'00VAN{
80'2, 2'20\1All
80tkt 2'40\/ANI
100"1, 7.70\/AM
100"1, 9'98 VAN{
100"1, 9,98VANI
100"1' 98'00tlF
100.x, 3,11UF
100"1' 4,20VAN'!
100"1' 7.70VANI
100"1, 4.20VAN'I
80'X'
80,2,
g0r,/u
80,2,
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3,50t IF
1.50r,F 100'X,Nirtl [.ll v Ill(.)
| 00'X, \!1ql_ll!,\ !Il (.)
3,33[]F
3,45trF
2,95UF
I ,55t:F
2,50l_F
11,55tiF
11.55trF
0,83trF
10,70trF
,1.60t IF'
20.40trF
l]ONIFICACIONDE ACUEIiI)OA LOSTOPI]SLXPRESADOSI.]NI-ASCOI UMNAS( I) Y (]) PAI{AEL CASODI] PRESI'ACIONISSINTOPFSE
IIONIFICARAEN BASEA I-OSIOfES EXPRISADOSIiN LA COI-UMNA.(2).
PRLSIACIONLS DE\TALES sin Bonificacionen el PlanComplemenlrriodc Salud:LJ I'cprc ofrcceDcscuenloscnlrc un l0'o ) un o0o. dcl Arrncel
del ColcqrodcOdontolop.osd<(hrlcconPre.r:rdoresq-cnrrnrer'ieanconrerior'.-':nt.'con.,-pr-ll.,.tr, I-1. st,dodc Prc:tadorc.)el Arcncel cst;n
disponibTesen lasoficina"sde Atenci6na Pirblicode lir Is..Lprc
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade Isapre bajo el c6digo88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RrJT :5.7'/9.774-6,anrboscon domicilio
en calle o'Higgins N. 1529, de la ciudadde concepci6n, en adelante"La Isapre" , por una parle y don
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de bonificiaciSnpor prestacion,los montos1-n6ximos
Plancomplementariose indicana continuaci6n.
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PLAN COMPLEMENTARIO DE SALTID
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Ronald Ross,Premio Nobel de ll[edicinu en l902,fue quien
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Plan con Cobertura Reducidade Parto, Cesirea,
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ILudioisr-rtopos
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Psicoterapiir1 ProccdinticntosPsiquiatricos r' I'sicol6gicos
CTRUGIA MENOR A]UTBULATORIA
llonorarios Quir[rrgicos
Dcrechode Pabcll(rnCirugin llcnor
CTRUGI A I,IAYOR AtrTBUIJATORIA
Derechode Pabelltin
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TRATATTIENTOS ONCOLOGICOS
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