Libre Elección
ROSS500
ROSS ROSS500
Puntuación del plan 5,5
Plan no comercializable
En ....................... de.................................de 2......... , entre la instituci6nde SaludPrevisional
MASVIDA S.A., registrada en Supedntendcnciade Isapre bajo el c6digo88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RIJT :5.779.774-6,amboscon domicilio
en calle O'HigginsN" 1529, de la ciudadde Concepci6n, en adelante"La Isapre" , por una parte y don
adelante"El Afiliado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLAN COMPLEMENTAR]O DE SALUD
Lasprestaciones,losporcentajesdecoberluray topesdebonifrciaci6npor prestaci6n,losmontosm6ximosy
topesdebonificaci6npor beneficiario,y el preciodel Plancomplementarioseindicana continuaci6n.
RO^S^S500
Ronald Ross,Premio Nobel de llledicina en l902,fue quien
descubrid Ia.forma en que transmitla el paludisnro o truvis
de Ia picudura de la hembru del mosquito Anopheles.
Plan con Cobertura Reducidade
PRESTACIONES
PRESTAC I ONES HOS P ITALARIAS
l)fa Canra \ledicina 1,Cirugia (**)
Di:r ('lnra I Tl 1 Coronrtri:t
l)ia flanra I ntcrrncdio
I)ia f'anra Slla (luna
l)ia (llnra Incubadora
Eri'rnrenesde Llboratorir-r
Errirnenesdc lnragcnologiav Radiolr-rgfa
Kincsiokrgia,I\letiicina Fisica r Rehabilitaci6n
Derechodc ['lbell6n
)letlicanrentosr' \lateriales ('lfnicos (l)or event{))
I)ia (lanrr ['siquirrtria
I'sicotcrapia l ProcedirrrientosI'siqui:rtricos1' Psicokigicos
f)tros Exfrnenesl Procedintientos
Radioisotopos
Visita \l 6dica E,nl'ermoHosl)italizado
Honorarios Quirirrgicos
PRESTAC I ONES ATTBUI'ATORIAS
f)tros Flrirrnent-sl Procedirnientos
l{rrdioisotopos
Fonoaudiologi:r
Kinesiologi:t,Ilcdicina Fisica v Rehabilitaci6n
Psicotera;riaI' ProccdimientosPsiquiatricos 1' Psicolirgicos
CIRUGTA MENOR ATTBULATORIA
HoncrrariosQuirirrgicos
l)erecho de llabell6n Cirugfa Nlcnnr
CIRUGIA I'TAYOR ALTBULATORTA
Derechode I'ahcll6n
\lerlicanrentost' ]I atcrialcsCllinicos(Por evento)
Dia ClanraTrrtnsitorio
E ril nrencs L:rboratorio,l rnagenologia'r'Radiologia
H onor;rriosQuirrirgicos
Procetli nrientos
OTRAS PRESTACIONES
Traslado l.ocal en Anrbulancia
TrlsIado Intenrrbrno con irrdic:rciirnntidica
I'rotcsis.Ortcsis 1 .\ udilbrros
\ | arcalr:rsor' \'irlvull i\litral
Lcnles con Fucrz:t Dit'rlttrieu
TRATA.IUTTENTOSONCOLOGI COS
Ntedicnntcntosc Insuntospara el Tto del Canccr (Drogas Antineriplfsicas)
Quinliotcrirl)iaH0norarios
R:rdiotcrapiaIntegral (lncluve insurnos)
VANI : VF-ChS ARANCI]L IVASVIDA
COBERTTIRA INTER)I AC]IONAI
Parto, Ces6rea,Aborto Fspontfneo y Neonatologia(Ver al Reverso)
CODIGO: 4522
I
FECHA: I
F.LJ.N.N": I
INDIVIDI-JAL:
'2, Bonificacirin
sobrc
valor real
(o valor factura)
I
I 100%,
I Exccpto
| 60(X'
1 Cll. Las (lortdcs.
100'Z,
100%,
700,1,
80,,1,
80,x,
80,t1,
80 0/o
80,t1,
100,x,
100.,1,
TOPE DE TOPE DE TOPE }I,{XINIO DE
BONIFIC]ACION BONIFTCACI6N BONIFICACION
lnternacional LI.l'.porbeneliciario/aito
(1) (2)
AMPLIACI6N
DF COBERTT:RA
Alemana 1,
Las Nievcs
de Santiago
100,/u - "loo.botrl'
100'X, 2.,10tlF
100,,h 4,90VANI
100"1, 4.90VANI
(3)
12.00tiF
22,00t:F
19.00t'F
6,59tlF
12.00trF
5,62VANI
4,02VAII
6,65VAII
16.00\/AM
36.00t-iF
;1,85UF
4,60[rF
4,60 LLF, loo'lr,t'ivert,iir rrr11
3,33trF
3,45t:F
2,95LlF
I .55t;F
2,50tjF
l1.55UF
I l,55[]F
0,83LrF
I9,70UF
10,60UF
28,40tlF
SIN
TOPI.]
,1.90VANI
0,85trF
7.00vA\l
C'trnsultaNl€dica 80"h 1.00 l-lF'
Consulta Oftrlnrotrigic:r 80'X, l'60 tlF
Visita Nl6clica 80%' 1'00 UF
(lonsultn I'siqui:'rtricn 80%r 4'60 VANI
qrrrlqlta Plir:ql0g4:a - 80%, {,60 YAI:I-
Erirnenes de l.ahoratorio 80%, 3'00 VAI\'I
[x!r1erre1 rlq llrirgqnqlogia}-Ra(iologfa 80(,1, -3'00 VAN'I
3,00vAN,l
3,00vANl
2,00vANl
2,20VAN{
2,,10VANI
7.OOVAM
15,22VANI
100"1, 15.22VANI
l00ol, 150'00UF
100%' 4,ti0tlF
100,'A 5,30vANl
100"1, 7.00VAN'I
100,2, 6.00vANt
80,'1,
80'Z'
80'Z'
80,,1,
80,2,
80,1,
80'Z'
80%,
BON]FICACIONI)F]ACULRDOA LOSI OP}]SEXPRESADOSIN LASCOLUMNAS(] ) Y (3).PARAIL CASODE PRESTACIONTlSSINI.OPESE
IIONll:lCAl{AhN l}ASEA t-OSTOPISIXPRIISAI)O.SEN LA COI.LIMNA.,(-2).. ....
PRESTACIONESDENTALES sin Bonificaci6nen el PlanConplementariodc Salud:La Isaprcoficcc Descuentosentreun l07o y un 600%del AJanccl
del Colcgiodc Odonr6logosde Chilc con Prcst3doresquc rn:rnreiganconrenLo\ig.nlecon Isaprc\{as\ ida. El listadode Prcstadorcsycl Arancel estAn
disponibTcscn lasoflcina'sde Atenci6na PubiicoJe l! Iiip:e
MASVIDA S.A., registrada en Supedntendcnciade Isapre bajo el c6digo88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RIJT :5.779.774-6,amboscon domicilio
en calle O'HigginsN" 1529, de la ciudadde Concepci6n, en adelante"La Isapre" , por una parte y don
adelante"El Afiliado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLAN COMPLEMENTAR]O DE SALUD
Lasprestaciones,losporcentajesdecoberluray topesdebonifrciaci6npor prestaci6n,losmontosm6ximosy
topesdebonificaci6npor beneficiario,y el preciodel Plancomplementarioseindicana continuaci6n.
RO^S^S500
Ronald Ross,Premio Nobel de llledicina en l902,fue quien
descubrid Ia.forma en que transmitla el paludisnro o truvis
de Ia picudura de la hembru del mosquito Anopheles.
Plan con Cobertura Reducidade
PRESTACIONES
PRESTAC I ONES HOS P ITALARIAS
l)fa Canra \ledicina 1,Cirugia (**)
Di:r ('lnra I Tl 1 Coronrtri:t
l)ia flanra I ntcrrncdio
I)ia f'anra Slla (luna
l)ia (llnra Incubadora
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Errirnenesdc lnragcnologiav Radiolr-rgfa
Kincsiokrgia,I\letiicina Fisica r Rehabilitaci6n
Derechodc ['lbell6n
)letlicanrentosr' \lateriales ('lfnicos (l)or event{))
I)ia (lanrr ['siquirrtria
I'sicotcrapia l ProcedirrrientosI'siqui:rtricos1' Psicokigicos
f)tros Exfrnenesl Procedintientos
Radioisotopos
Visita \l 6dica E,nl'ermoHosl)italizado
Honorarios Quirirrgicos
PRESTAC I ONES ATTBUI'ATORIAS
f)tros Flrirrnent-sl Procedirnientos
l{rrdioisotopos
Fonoaudiologi:r
Kinesiologi:t,Ilcdicina Fisica v Rehabilitaci6n
Psicotera;riaI' ProccdimientosPsiquiatricos 1' Psicolirgicos
CIRUGTA MENOR ATTBULATORIA
HoncrrariosQuirirrgicos
l)erecho de llabell6n Cirugfa Nlcnnr
CIRUGIA I'TAYOR ALTBULATORTA
Derechode I'ahcll6n
\lerlicanrentost' ]I atcrialcsCllinicos(Por evento)
Dia ClanraTrrtnsitorio
E ril nrencs L:rboratorio,l rnagenologia'r'Radiologia
H onor;rriosQuirrirgicos
Procetli nrientos
OTRAS PRESTACIONES
Traslado l.ocal en Anrbulancia
TrlsIado Intenrrbrno con irrdic:rciirnntidica
I'rotcsis.Ortcsis 1 .\ udilbrros
\ | arcalr:rsor' \'irlvull i\litral
Lcnles con Fucrz:t Dit'rlttrieu
TRATA.IUTTENTOSONCOLOGI COS
Ntedicnntcntosc Insuntospara el Tto del Canccr (Drogas Antineriplfsicas)
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R:rdiotcrapiaIntegral (lncluve insurnos)
VANI : VF-ChS ARANCI]L IVASVIDA
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Parto, Ces6rea,Aborto Fspontfneo y Neonatologia(Ver al Reverso)
CODIGO: 4522
I
FECHA: I
F.LJ.N.N": I
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I
I 100%,
I Exccpto
| 60(X'
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TOPE DE TOPE DE TOPE }I,{XINIO DE
BONIFIC]ACION BONIFTCACI6N BONIFICACION
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Alemana 1,
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100,/u - "loo.botrl'
100'X, 2.,10tlF
100,,h 4,90VANI
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(3)
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5,62VANI
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I9,70UF
10,60UF
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SIN
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,1.90VANI
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7.00vA\l
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Consulta Oftrlnrotrigic:r 80'X, l'60 tlF
Visita Nl6clica 80%' 1'00 UF
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Erirnenes de l.ahoratorio 80%, 3'00 VAI\'I
[x!r1erre1 rlq llrirgqnqlogia}-Ra(iologfa 80(,1, -3'00 VAN'I
3,00vAN,l
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2,00vANl
2,20VAN{
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100"1, 15.22VANI
l00ol, 150'00UF
100%' 4,ti0tlF
100,'A 5,30vANl
100"1, 7.00VAN'I
100,2, 6.00vANt
80,'1,
80'Z'
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80,,1,
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80,1,
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BON]FICACIONI)F]ACULRDOA LOSI OP}]SEXPRESADOSIN LASCOLUMNAS(] ) Y (3).PARAIL CASODE PRESTACIONTlSSINI.OPESE
IIONll:lCAl{AhN l}ASEA t-OSTOPISIXPRIISAI)O.SEN LA COI.LIMNA.,(-2).. ....
PRESTACIONESDENTALES sin Bonificaci6nen el PlanConplementariodc Salud:La Isaprcoficcc Descuentosentreun l07o y un 600%del AJanccl
del Colcgiodc Odonr6logosde Chilc con Prcst3doresquc rn:rnreiganconrenLo\ig.nlecon Isaprc\{as\ ida. El listadode Prcstadorcsycl Arancel estAn
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