Libre Elección
ROSS600
ROSS ROSS600
Puntuación del plan 5,0
Plan no comercializable
En ....................... de..............,..,...,.,.........de 2....... , entrc la instituci6nde SaludPrevisional
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade lsapre bajo el c6digo 88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RIJT :5.'779.774-6,amboscon domicilio
en calleo,HigginsN. 1529, de la ciudadde concepci6n, en adelante"La Isapre" , por una pafie y don
de nacionalidad .....,RUT : ..... ......ell
adelante"El Afiliado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLAN COMPI,EMENTARIO DE SALUD
Las prestaciones,los porcentajesde cobefiuray topes
topesde bonificaci6npor beneficiario,,y el preciodel
RO,S,S600
Ronuld Ross,Premio Nobel de Mcdicinu en 1902,Jfuequien
descubri6 lu formu en que transmitia el puludismo d trsvis
de lu picudura de h hembra del mosquito Anopheles.
Plan con Cobertura Reducidade Parto, Cesirea,
PRESTACTONES
de bonificiacionpor prestacion,los montosnlaxlmos
Plancomplementariose indicana continllaci6n.
valor real
(o valor factura) (l )
FECHA:
F.U.N.N":
INDIVIDUAL :
I nternacional [:.1-' por beneliciariohito
t6,00t.rF
4.85t'F
3,50[rF
35OI.LF
3,33LrF
3,,15LtF
2,95UF
I,55tiF
2,50tlF
I I,55tlF
I I,55trF
0,83UI.'
10,70UF
,1,60tJF
c',rsJDr,r,nESrA.,::lt",'ro'r,sE
//
CODIGO : 4523 I
tr
Aborto Espontfneo y Neonatologia(Ver al Reverso)
.X,Bonificaci6n TOPE DE TOPE DE TOPEl\{AXll\{ODE
sobrc BONIFI(A('lO\ BONIFI('A('1(J\ BO\lFl('ACIO\ ANI PLIAC'IO\
t)E, c'oBE,llTl.rRA
PRESTAC I ONES HOS PITALARIAS
l)ia Canra\Ietlicina1'Cirugfa(**)
Di;t (rnra llTl r Corolturia
Dia (lanra Intcrmcdio
Dia ('am:r Sala Cuna
l)ia Canra lncubadora
Erimenes rle l,abr.rratorir-r
Exinrenesde lmagcnologial Radiologia
Kinesiologia,Nledicina Fisica 1' Rchabilitaci6n
Dcrccho de Pabelldrn
lIetlicanrcn(os r' l\'latcrialcsCllfnicos(por evento)
I)ia ( arna Psiquiatria
Psicolcrapiay ProcedirnientosPsiquiatricos1' Psicolrigicos
Otros Exirnenes I Procetlintientos
lladioisotopos
Visita ]l f dica Flnltrrno Hos;litalizado
HonorariosQuirirrgicos
PRESTAC I ONES A}TBULATORIAS
('onsrrltl \l6dica
( onsultaOftalmol6gica
Visita Nl6tlica
('onsulta Psiquiirtrica
('orrsrrlt:tI'sicolrigica
Erirrrcrrcsde L;thoratorir-r
l- r:i rrrene5.tleI nragerroltrgiir.r Radiologilt
Otros Eximenes l Procetlinrientos
ftirdioisotopos
Fonoaudiologia
Kinesi<ilogia,Nledicina Ffsicay Rehabilitacirln
Psicoterapil r l'roccdinricnt<lsPsiquiatricos y l'sicol6gicos
CIRUGIA MENOR ATTBULATORTA
Honorarios Quirirrgicos
l)erccho de PabelltlnCirugia Nlcnor
CIRUG I A MAYOR AI,IBUI'ATORIA
[)erccho dc Pabcltirn
\lediclrnent<isr' Il ateriales(llinicos ( Por cvcnto)
Dia Carn:rTransiforio
Exrirnencs [-lboratorirt ,Irnagenologiay Radiologfa
H onorariosQuirrlrrgicos
Procedi rnicntos
OTRAS PRESTACIONES
Traslltlo Lrtcal en .\nrbulltttciit
Traslado Iltcrurb:rno con indicacidrnm6dica
I'rritesis,Ortcsis l Auditbnos
Ilarcrrpaso r' \"ilvula Nlitral
l,cntt's con Fuerza Didrptrica
TRATA]uTIENTOS ONCOLOGI COS
lledicanrcntos c Insumos para el Tto det (lanccr (Drogas AntineoplAsicas)
Quinriotcrapia Honorarios
Radioterapia lntegral (lnclul'c insurrtos)
VAN,I : VHCHS AITANC.EL MASVIDA
('OBERTI.'R { I\TEI{\ACIO\,{L
i
10001, ]
Excepto ]
cr.r-f,o/'l,n,r"r,
Alenranay ,
Las Nieves
de Santiago I
(2) (3)
SIN
TOPE
12,00LrF
22,00trF
| 9.00trF
6,59(rF
12,00tlF
5,62VANI
4,02VANT
6,65VANI
16.00YANI
2,40 [jF
4,90 VANI
4.90 VANI
4.90 \/A,\l
0.85 r, F
6.00 vA\t
0.60 [rF
1,10 UF
0,60 t iF
3.50 VAN,I
350 \lANl
2, 10 VAN'I l()0'%NivelI'll1 lll (*)
?,65 !:AN'I !Q914,-Ni'qll.!lr ltt l)
2,69 VATVI
2,69VANI
2,OOVANT
2,20VANI
2.40VAll
80,,h
80.x,
80ol'
80'Zr
80'Xr
700,1,
100,'1,
100,x,
100(2,
100,2,
1001,1,
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8-0-'Zr
80,'1,
80,,1,
l]0.k
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80,2,
100"1, 6.00VAII
100'X, 9'98VAN!
100"1, 9,98VANI
100'Z' 98'00tlF
100"1' 3'11tlF
100%r 4.20\'ANl
l00t'1, 6.00VANI
100'X' 4'20VANI
80,,1,
80'Z'
80,2,
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80'Xr
80,x,
tsONIFI('A('lON D[ A('tJEI{DO A LOS'|OPI:S F-XPIiESADOSI]N I-AS I'OLLJIvINT\S(l)Y (l).PARA l-L
BONII'l('AItA lrN IIASE A LOS TOPIS I,XPIIESADOSEN I-A ['OL[-IN,1NA(2).
PRb5lA( IO\ES DLNI ALI S .in Bonificacioncn el Plcn Complernentcriodr Salud:Lr lrJprcolreceDes.uenlo.cntteun l0oo y un 6U"; dc Arunccl
dcl Col(qtu,leOdonloloqordcChilcconPrestcdofc.quctn.rnlcriQ,!ncon\cnrorrgrnteconlsaprcVa.rtdc.EllrstadodePlcsludofes)el ArJncel csl!n
disponiblesen las oficina'sdc Atcnci6na Publicode la Isaprc.
MASVIDA S.A., registrada en Superintendenciade lsapre bajo el c6digo 88, representadalegalmente
por su GerenteGeneralDon Erwin OsvaldoSariegoRivera,Chileno,RIJT :5.'779.774-6,amboscon domicilio
en calleo,HigginsN. 1529, de la ciudadde concepci6n, en adelante"La Isapre" , por una pafie y don
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adelante"El Afiliado", por la otra, han acordadosuscribir el siguientePlan Complementariode Salud:
PLAN COMPI,EMENTARIO DE SALUD
Las prestaciones,los porcentajesde cobefiuray topes
topesde bonificaci6npor beneficiario,,y el preciodel
RO,S,S600
Ronuld Ross,Premio Nobel de Mcdicinu en 1902,Jfuequien
descubri6 lu formu en que transmitia el puludismo d trsvis
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Plan con Cobertura Reducidade Parto, Cesirea,
PRESTACTONES
de bonificiacionpor prestacion,los montosnlaxlmos
Plancomplementariose indicana continllaci6n.
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INDIVIDUAL :
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Psicoterapil r l'roccdinricnt<lsPsiquiatricos y l'sicol6gicos
CIRUGIA MENOR ATTBULATORTA
Honorarios Quirirrgicos
l)erccho de PabelltlnCirugia Nlcnor
CIRUG I A MAYOR AI,IBUI'ATORIA
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Radioterapia lntegral (lnclul'c insurrtos)
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