Libre Elección
RUCNS50
RUCAHUE 2003 NS RUCNS50
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
PRESTACIONES
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por :
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas; todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones.
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(2)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
(3)
RUCNS50
CÓDIGO : 3802NS-50
PLAN PARA LA FAMILIA FORMADA / /
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontáneo y Neonatología (Ver al Reverso)
RUCAHUE
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% 7,20 UFDía Cama
100% 13,29 UFDía Cama UTI y Coronaria 100% Valor Factura
100% 7,92 UFDía Cama Intermedio SIN TOPE
100% 7,20 UFDía Cama Sala Cuna Si pieza Individual Simple
100% 7,20 UFIncubadora con baño privado
100% 2,97 VAMExámenes de Laboratorio del Hospital o Clínica
100% 2,97 VAMExámenes de Imagenología y Radiología es menor o igual a 6,50 U.F. (**)
100% 2,97 VAMKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
100% 7,07 VAMDerecho de Pabellón
100% 50,00 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento)
100% 2,00 UF 30,00Día Cama Psiquiatría UF
100% 3,12 VAM 4,03Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios UF
100% 3,12 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
100% 0,67 UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
100% 5,13 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80% 0,67 UFConsulta Médica
80% 0,67 UFVisita Médica
80% 0,75 UFConsulta Oftalmológica
80% 3,10 VAM 2,76Consulta Psiquiátrica UF
80% 3,10 VAM 2,76Consulta Psicológica UF
80% 2,31 VAMExámenes de Laboratorio 95% Nivel I y 90% Nivel III (*)
80% 2,31 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 95% Nivel I y 90% Nivel III (*)
80% 2,12 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
80% 2,12 VAM 3,91Fonoaudiología UF
80% 2,00 VAM 3,82Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
80% 2,12 VAM 2,97Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
100% 4,62 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 7,07 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% 5,13 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 50,00 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento)
100% 2,16 UFDía Cama Transitorio
100% 2,97 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
100% 7,07 VAMDerecho de Pabellón
100% 3,12 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
80% 1,31Traslado Local en Ambulancia UF
80% 2,22Traslado Interurbano con indicación médica UF
80% 10,69Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
80% 10,80Marcapaso y Válvula Mitral UF
80% 0,68Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
80% 38,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
80% 19,00Quimioterapia Honorarios UF
80% 23,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
% Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por :
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas; todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones.
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificiación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(2)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
(3)
RUCNS50
CÓDIGO : 3802NS-50
PLAN PARA LA FAMILIA FORMADA / /
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontáneo y Neonatología (Ver al Reverso)
RUCAHUE
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% 7,20 UFDía Cama
100% 13,29 UFDía Cama UTI y Coronaria 100% Valor Factura
100% 7,92 UFDía Cama Intermedio SIN TOPE
100% 7,20 UFDía Cama Sala Cuna Si pieza Individual Simple
100% 7,20 UFIncubadora con baño privado
100% 2,97 VAMExámenes de Laboratorio del Hospital o Clínica
100% 2,97 VAMExámenes de Imagenología y Radiología es menor o igual a 6,50 U.F. (**)
100% 2,97 VAMKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
100% 7,07 VAMDerecho de Pabellón
100% 50,00 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento)
100% 2,00 UF 30,00Día Cama Psiquiatría UF
100% 3,12 VAM 4,03Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios UF
100% 3,12 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
100% 0,67 UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
100% 5,13 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80% 0,67 UFConsulta Médica
80% 0,67 UFVisita Médica
80% 0,75 UFConsulta Oftalmológica
80% 3,10 VAM 2,76Consulta Psiquiátrica UF
80% 3,10 VAM 2,76Consulta Psicológica UF
80% 2,31 VAMExámenes de Laboratorio 95% Nivel I y 90% Nivel III (*)
80% 2,31 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 95% Nivel I y 90% Nivel III (*)
80% 2,12 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
80% 2,12 VAM 3,91Fonoaudiología UF
80% 2,00 VAM 3,82Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
80% 2,12 VAM 2,97Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
100% 4,62 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 7,07 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% 5,13 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 50,00 UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento)
100% 2,16 UFDía Cama Transitorio
100% 2,97 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
100% 7,07 VAMDerecho de Pabellón
100% 3,12 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
80% 1,31Traslado Local en Ambulancia UF
80% 2,22Traslado Interurbano con indicación médica UF
80% 10,69Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
80% 10,80Marcapaso y Válvula Mitral UF
80% 0,68Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
80% 38,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
80% 19,00Quimioterapia Honorarios UF
80% 23,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
- Es de exclusiva responsabilidad del Beneficiario informarse sobre de los prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
MUJER
CARGAS
HOMBRE MUJER
CONYUGE OTROS
HOMBREMUJER
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO ESPONTÁNEO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la
Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre
embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar , al menos entre los siguientes planes de salud :
a ) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo Plan.
b ) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo Plan.
LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CESÁREA O ABORTO ESPONTÁNEO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA
COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACION.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el inciso 2° del artículo 33, letra f) de la ley n°18.933.
PRESTACIONES OBSTETRICAS Y DE NEONATOLOGÍA COBERTURA
DIA CAMA MATERNIDAD
DIA CAMA UTI - CORONARIA - INTERMEDIO
MEDICAMENTOS Y Materiales Clínicos durante la Hospitalización (por evento)
VISITA MEDICA ENFERMO HOSPITALIZADO - VISITA NEONATOLOGO
DERECHO PABELLON
HONORARIOS QUIRURGICOS Y MATRONA
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA
OTROS EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
25 %
DE LA COBERTURA
DEL PLAN DE
SALUD
RUCNS50
ATENCION INMEDIATA RECIEN NACIDO
modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima.
expresada en la columna 3 del Plan de Salud.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura
AMPLIACION DE COBERTURA
- (**) Se cumple requisito para obtener Amplicación de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones :
1) Que el valor de la pieza individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial sea menor o igual al valor estipulado en el recuadro
de Ampliación de Cobertura.
2) Que el Beneficiario opte por la pieza individual más simple con baño privado u otra de inferior valor.
- (*) Procede Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono).
La opción de Ampliación de Cobertura se perderá cuando no se cumpla una o ambas condiciones precedentes, en cuyo caso operará el porcentaje de
bonificación y los topes expresados en la columna (1).
El listado de los establecimientos asistenciales y prestadores está disponible en las oficinas de atención de público de la Isapre.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día del
mes anterior al otorgamiento de la prestación.
0- 23 Meses 1,161,00 1,03 1,201,20
2-17 Años 1,161,00 1,03 0,500,50
18-24 Años 1,161,00 1,03 0,900,80
25-29 Años 1,401,00 1,05 1,101,10
30-34 Años 1,651,00 1,05 1,151,10
35-38 Años 1,651,00 1,10 1,201,10
39-45 Años 1,651,00 1,20 1,401,20
46-52 Años 2,001,20 1,50 1,601,50
53-59 Años 2,302,20 2,00 2,002,20
60-66 Años 2,602,60 2,60 2,602,60
67-73 Años 4,504,50 4,50 4,504,50
Más de 73 Años 5,505,50 5,50 6,006,00
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
IDENTIFICACION DEL ARANCEL :
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
PRECIO TOTAL DEL PLAN : Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
U.F.
Año/Contrato
TOPE DE GASTO
GENERAL POR BENEFICIARIO
Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la
remuneración.
3.000Pág. 2 de 2
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
MUJER
CARGAS
HOMBRE MUJER
CONYUGE OTROS
HOMBREMUJER
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO ESPONTÁNEO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la
Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre
embarazada.
El(la) cotizante tendrá derecho a optar , al menos entre los siguientes planes de salud :
a ) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo Plan.
b ) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán
realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo Plan.
LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CESÁREA O ABORTO ESPONTÁNEO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA
COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACION.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el inciso 2° del artículo 33, letra f) de la ley n°18.933.
PRESTACIONES OBSTETRICAS Y DE NEONATOLOGÍA COBERTURA
DIA CAMA MATERNIDAD
DIA CAMA UTI - CORONARIA - INTERMEDIO
MEDICAMENTOS Y Materiales Clínicos durante la Hospitalización (por evento)
VISITA MEDICA ENFERMO HOSPITALIZADO - VISITA NEONATOLOGO
DERECHO PABELLON
HONORARIOS QUIRURGICOS Y MATRONA
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES DE RADIOLOGIA E IMAGENOLOGIA
OTROS EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
25 %
DE LA COBERTURA
DEL PLAN DE
SALUD
RUCNS50
ATENCION INMEDIATA RECIEN NACIDO
modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima.
expresada en la columna 3 del Plan de Salud.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura
AMPLIACION DE COBERTURA
- (**) Se cumple requisito para obtener Amplicación de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones :
1) Que el valor de la pieza individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial sea menor o igual al valor estipulado en el recuadro
de Ampliación de Cobertura.
2) Que el Beneficiario opte por la pieza individual más simple con baño privado u otra de inferior valor.
- (*) Procede Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono).
La opción de Ampliación de Cobertura se perderá cuando no se cumpla una o ambas condiciones precedentes, en cuyo caso operará el porcentaje de
bonificación y los topes expresados en la columna (1).
El listado de los establecimientos asistenciales y prestadores está disponible en las oficinas de atención de público de la Isapre.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día del
mes anterior al otorgamiento de la prestación.
0- 23 Meses 1,161,00 1,03 1,201,20
2-17 Años 1,161,00 1,03 0,500,50
18-24 Años 1,161,00 1,03 0,900,80
25-29 Años 1,401,00 1,05 1,101,10
30-34 Años 1,651,00 1,05 1,151,10
35-38 Años 1,651,00 1,10 1,201,10
39-45 Años 1,651,00 1,20 1,401,20
46-52 Años 2,001,20 1,50 1,601,50
53-59 Años 2,302,20 2,00 2,002,20
60-66 Años 2,602,60 2,60 2,602,60
67-73 Años 4,504,50 4,50 4,504,50
Más de 73 Años 5,505,50 5,50 6,006,00
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
IDENTIFICACION DEL ARANCEL :
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
PRECIO TOTAL DEL PLAN : Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
U.F.
Año/Contrato
TOPE DE GASTO
GENERAL POR BENEFICIARIO
Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la
remuneración.
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