Libre ElecciónCódigo TOQUI23
TOQUI 2003 TOQUI23
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- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$182.774/mes
sobre
valor real
(o valor factura)
PRESTACIONES
% Bonificación TOPE DE
CÓDIGO : 3774 INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(3)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
/ /
TOPE DE
BONIFICACIÓN
Internacional
(2)
TOQUI23
23
TOQUI PLAN PARA HOMBRE SIN CARGA
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontáneo y Neonatología (Ver al Reverso)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% SIN TOPEDía Cama 14,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama UTI y Coronaria 24,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Intermedio 15,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Sala Cuna 14,00 UF
100% SIN TOPEIncubadora 14,00 UF
100% SIN TOPEExámenes de Laboratorio 6,80 VAM
100% SIN TOPEExámenes de Imagenología y Radiología 6,80 VAM
100% SIN TOPEKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 6,80 VAM
100% SIN TOPEDerecho de Pabellón 13,00 VAM
100% SIN TOPEMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento) 400,00 UF
100% 3,40UF 51,00Día Cama Psiquiatría UF
100% 4,20 VAM 6,95Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios UF
100% 4,20 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
100% 2,00UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
100% 12,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90% 2,00UFConsulta Médica
90% 2,00UFVisita Médica
90% 2,20UFConsulta Oftalmológica
90% 8,70 VAM 8,60Consulta Psiquiátrica UF
90% 8,70 VAM 8,60Consulta Psicológica UF
90% 4,10 VAMExámenes de Laboratorio 100% Nivel I y II,95% Nivel III(*)
90% 4,10 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 100% Nivel I y II,95% Nivel III(*)
90% 3,80 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
90% 3,20 VAM 5,03Fonoaudiología UF
90% 3,20 VAM 5,18Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
90% 3,20 VAM 4,19Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
100% 10,80 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 13,00 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% 12,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 400,00UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento)
100% 6,00UFDía Cama Transitorio
100% 6,80 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
100% 13,00 VAMDerecho de Pabellón
100% 4,20 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
90% 1,60Traslado Local en Ambulancia UF
90% 2,40Traslado Interurbano con indicación médica UF
90% 13,50Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
90% 13,50Marcapaso y Válvula Mitral UF
90% 2,20Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
90% 150,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
90% 38,00Quimioterapia Honorarios UF
90% 47,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (3).PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE SE
BONIFICARÁ EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (2).
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
valor real
(o valor factura)
PRESTACIONES
% Bonificación TOPE DE
CÓDIGO : 3774 INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(3)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
/ /
TOPE DE
BONIFICACIÓN
Internacional
(2)
TOQUI23
23
TOQUI PLAN PARA HOMBRE SIN CARGA
Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontáneo y Neonatología (Ver al Reverso)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% SIN TOPEDía Cama 14,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama UTI y Coronaria 24,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Intermedio 15,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Sala Cuna 14,00 UF
100% SIN TOPEIncubadora 14,00 UF
100% SIN TOPEExámenes de Laboratorio 6,80 VAM
100% SIN TOPEExámenes de Imagenología y Radiología 6,80 VAM
100% SIN TOPEKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 6,80 VAM
100% SIN TOPEDerecho de Pabellón 13,00 VAM
100% SIN TOPEMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento) 400,00 UF
100% 3,40UF 51,00Día Cama Psiquiatría UF
100% 4,20 VAM 6,95Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Hospitalarios UF
100% 4,20 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
100% 2,00UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
100% 12,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90% 2,00UFConsulta Médica
90% 2,00UFVisita Médica
90% 2,20UFConsulta Oftalmológica
90% 8,70 VAM 8,60Consulta Psiquiátrica UF
90% 8,70 VAM 8,60Consulta Psicológica UF
90% 4,10 VAMExámenes de Laboratorio 100% Nivel I y II,95% Nivel III(*)
90% 4,10 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 100% Nivel I y II,95% Nivel III(*)
90% 3,80 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
90% 3,20 VAM 5,03Fonoaudiología UF
90% 3,20 VAM 5,18Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
90% 3,20 VAM 4,19Psicoterapia y Procedimientos Psiquiatricos y Psicológicos Ambulatorios UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
100% 10,80 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 13,00 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% 12,00 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 400,00UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento)
100% 6,00UFDía Cama Transitorio
100% 6,80 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
100% 13,00 VAMDerecho de Pabellón
100% 4,20 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
90% 1,60Traslado Local en Ambulancia UF
90% 2,40Traslado Interurbano con indicación médica UF
90% 13,50Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
90% 13,50Marcapaso y Válvula Mitral UF
90% 2,20Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
90% 150,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
90% 38,00Quimioterapia Honorarios UF
90% 47,00Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (3).PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE SE
BONIFICARÁ EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (2).
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2