Libre ElecciónCódigo TOQUI530
TOQUI 2002 TOQUI530
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$447.991/mes
sobre
valor real
(o valor factura)
PRESTACIONES
% Bonificación TOPE DE
CÓDIGO : 3448 INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(3)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
/ /
TOPE DE
BONIFICACIÓN
Internacional
(2)
TOQUI530
530
TOQUI
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% SIN TOPEDía Cama Medicina y Cirugía 14,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama UTI y Coronaria 24,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Intermedio 15,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Sala Cuna 4,90 UF
100% SIN TOPEDía Cama Incubadora 11,00 UF
100% SIN TOPEExámenes de Laboratorio 6,80 VAM
100% SIN TOPEExámenes de Imagenología y Radiología 6,80 VAM
100% SIN TOPEKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 6,80 VAM
100% SIN TOPEDerecho de Pabellón 13,00 VAM
100% SIN TOPEMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento) 400,00 UF
100% 3,40UF 51,00Día Cama Psiquiatría UF
100% 4,50 VAM 7,25Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos UF
100% 4,50 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
100% 2,85UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
100% 8,55UFAtención Inmediata del Recien Nacido
100% 13,80 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90% 2,85UFConsulta Médica
90% 2,85UFVisita Médica Domiciliaria
90% 3,14UFConsulta Oftalmológica
90% 10,00 VAM 9,90Consulta Psiquiátrica UF
90% 10,00 VAM 9,90Consulta Psicológica UF
90% 5,40 VAMExámenes de Laboratorio 100% Nivel I,II y III(*)
90% 5,40 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 100% Nivel I,II y III(*)
90% 5,00 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
90% 4,70 VAM 6,53Fonoaudiología UF
90% 4,70 VAM 6,68Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
90% 4,70 VAM 5,69Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
100% 12,42 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 13,00 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% 13,80 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 400,00UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento)
100% 6,60UFDía Cama Transitorio o de Observación
100% 6,80 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
100% 13,00 VAMDerecho de Pabellón
100% 4,50 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
90% 2,40Traslado Local en Ambulancia UF
90% 3,30Traslado Interurbano con indicación médica UF
90% 20,00Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
90% 20,00Marcapaso y Válvula Mitral UF
90% 3,00Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
90% 210,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
90% 60,30Quimioterapia Honorarios UF
90% 74,90Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (3).PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE SE
BONIFICARÁ EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (2).
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
valor real
(o valor factura)
PRESTACIONES
% Bonificación TOPE DE
CÓDIGO : 3448 INDIVIDUAL :
F.U.N. Nº:
FECHA:
X
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
CONDICIONES GENERALES
ARTICULO PRIMERO
registrada en Superintendencia de Isapre bajo el código 88, representada para estos efectos por su Gerente General Don Erwin Osvaldo Sariego
Rivera, Chileno, RUT : 5.779.774-6, de profesión Ingeniero , ambos con domicilio en calle O'higgins Nº 1529, de la ciudad de Concepción, en
adelante "La Isapre", por una parte y don(ña) ..................................................................................................................................................................,
de nacionalidad........................................ ,RUT : .......................................... ,en adelante "El Afiliado", por la otra, han acordado celebrar el presente
Contrato de Salud Previsional.
1.2 Partes Integrantes del Contrato :
Se deja expresa constancia que se entiende forman parte integrante del presente contrato, para todos los efectos a que hubiere lugar, los siguientes
a) El Plan de Salud;
b) Las Condiciones Generales;
c) La Declaración de Salud;
d) El Formulario Unico de Notificación (F.U.N.); y,
e) El Arancel de Isapre MASVIDA
El Arancel mencionado en la letra e), sólo será firmado por la Isapre.
1.3 Para los efectos de este contrato se entenderá por:
CONTRATO DE SALUD: El convenio celebrado entre la Isapre y sus Afiliados, con arreglo a las disposiciones de la ley 18.933 y sus modificaciones,
a las instrucciones que imparta la Superintendencia de Isapre y a las presentes normas, todas aquellas que se declaran conocidas y aceptadas
LEY : Cada vez que se use la expresión Ley, deberá entenderse la Ley 18.933 y sus modificaciones
documentos firmados por el cotizante y el representante de la Isapre:
por los contratantes en el acto de su firma.
1.- DISPOSICIONES GENERALES
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación por prestación, los montos máximos y topes de bonificación por beneficiario,
2.- PLAN DE SALUD
1.1 Partes contratantes : En ............................................., de ............................ de 2.......... , entre la institución de Salud Previsional MASVIDA S.A.
y el precio del plan se estipularán a continuación.
BONIFICACIÓN
(1)
TOPE MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
(3)
U.F. por beneficiario/año
AMPLIACIÓN
DE COBERTURA
/ /
TOPE DE
BONIFICACIÓN
Internacional
(2)
TOQUI530
530
TOQUI
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
100% SIN TOPEDía Cama Medicina y Cirugía 14,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama UTI y Coronaria 24,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Intermedio 15,00 UF
100% SIN TOPEDía Cama Sala Cuna 4,90 UF
100% SIN TOPEDía Cama Incubadora 11,00 UF
100% SIN TOPEExámenes de Laboratorio 6,80 VAM
100% SIN TOPEExámenes de Imagenología y Radiología 6,80 VAM
100% SIN TOPEKinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 6,80 VAM
100% SIN TOPEDerecho de Pabellón 13,00 VAM
100% SIN TOPEMedicamentos y Materiales Clínicos (por evento) 400,00 UF
100% 3,40UF 51,00Día Cama Psiquiatría UF
100% 4,50 VAM 7,25Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos UF
100% 4,50 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
100% 2,85UFVisita Médica Enfermo Hospitalizado
100% 8,55UFAtención Inmediata del Recien Nacido
100% 13,80 VAMHonorarios Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90% 2,85UFConsulta Médica
90% 2,85UFVisita Médica Domiciliaria
90% 3,14UFConsulta Oftalmológica
90% 10,00 VAM 9,90Consulta Psiquiátrica UF
90% 10,00 VAM 9,90Consulta Psicológica UF
90% 5,40 VAMExámenes de Laboratorio 100% Nivel I,II y III(*)
90% 5,40 VAMExámenes de Imagenología y Radiología 100% Nivel I,II y III(*)
90% 5,00 VAMOtros Exámenes y Procedimientos
90% 4,70 VAM 6,53Fonoaudiología UF
90% 4,70 VAM 6,68Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación UF
90% 4,70 VAM 5,69Proc. Psiquiátricos y/o Psicológicos UF
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA
100% 12,42 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 13,00 VAMDerecho de Pabellón Cirugía Menor
CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% 13,80 VAMHonorarios Quirúrgicos
100% 400,00UFMedicamentos y Materiales Clínicos (Por evento)
100% 6,60UFDía Cama Transitorio o de Observación
100% 6,80 VAMExámenes Laboratorio ,Imagenología y Radiología
100% 13,00 VAMDerecho de Pabellón
100% 4,50 VAMProcedimientos
OTRAS PRESTACIONES
90% 2,40Traslado Local en Ambulancia UF
90% 3,30Traslado Interurbano con indicación médica UF
90% 20,00Prótesis, Órtesis y Audífonos UF
90% 20,00Marcapaso y Válvula Mitral UF
90% 3,00Lentes con Fuerza Dióptrica UF
TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS
90% 210,00Medicamentos e Insumos para el Tto del Cancer (Drogas Antineoplásicas) UF
90% 60,30Quimioterapia Honorarios UF
90% 74,90Radioterapia Integral (Incluye insumos) UF
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (3).PARA EL CASO DE PRESTACIONES SIN TOPE SE
BONIFICARÁ EN BASE A LOS TOPES EXPRESADOS EN LA COLUMNA (2).
PRESTACIONES DENTALES sin Bonificación en el Plan de Salud: La Isapre ofrece Descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de
Odontólogos de Chile con Prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de Prestadores y el Arancel están disponibles
en las oficinas de Atención a Público de la Isapre.Pág. 1 de 2
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
CARGAS
MUJER HOMBRE
CONYUGE OTROS
MUJERMUJER
AMPLIACION DE COBERTURA
- (*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
Oficinas de atención de público de la Isapre.
TOQUI530
0- 23 Meses 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
2-17 Años 0,72 6,30 6,30 6,30 6,30
18-24 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
25-30 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
31-35 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
36-40 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
41-45 Años 1,10 6,30 6,30 6,30 6,30
46-50 Años 1,30 6,30 6,30 6,30 6,30
51-55 Años 1,75 6,30 6,30 6,30 6,30
56-60 Años 4,00 6,30 6,30 6,30 6,30
61-65 Años 6,50 6,50 6,50 6,30 6,30
66-70 Años 7,00 7,00 7,00 6,30 6,30
71-75 Años 8,00 8,00 8,00 6,30 6,30
>= a 76 Años 8,50 8,50 8,50 6,30 6,30
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
TOPE DE GASTO
GENERAL POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/ContratoSIN TOPEPág. 2 de 2
- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con ISAPRE MASVIDA S.A.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día
del mes anterior al otorgamiento de la prestación.
- Cirugía Menor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 3 o inferior.
- Cirugía Mayor Ambulatoria : Corresponde a aquellas intervenciones quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o superior.
TABLA DE FACTORES
EDAD
COTIZANTE
HOMBRE
CARGAS
MUJER HOMBRE
CONYUGE OTROS
MUJERMUJER
AMPLIACION DE COBERTURA
- (*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados
en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante la modalidad orden de Atención (Bono). El listado de estos Prestadores está disponible en las
Oficinas de atención de público de la Isapre.
TOQUI530
0- 23 Meses 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
2-17 Años 0,72 6,30 6,30 6,30 6,30
18-24 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
25-30 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
31-35 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
36-40 Años 1,00 6,30 6,30 6,30 6,30
41-45 Años 1,10 6,30 6,30 6,30 6,30
46-50 Años 1,30 6,30 6,30 6,30 6,30
51-55 Años 1,75 6,30 6,30 6,30 6,30
56-60 Años 4,00 6,30 6,30 6,30 6,30
61-65 Años 6,50 6,50 6,50 6,30 6,30
66-70 Años 7,00 7,00 7,00 6,30 6,30
71-75 Años 8,00 8,00 8,00 6,30 6,30
>= a 76 Años 8,50 8,50 8,50 6,30 6,30
IDENTIFICACION DEL ARANCEL : Arancel MVPC#3 UNIDAD : PESOS
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
(según composición del grupo familiar)
Unidades de
Fomento *
TARIFA BASE
Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante
PRECIO TOTAL DEL PLAN :
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.
Suma de Ponderadores x Tarifa Base.
TOPE DE GASTO
GENERAL POR BENEFICIARIO
U.F.
Año/ContratoSIN TOPEPág. 2 de 2