CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL Fun N° Ena de de se ha convenido celebrarel siguiente Contrato de Salud entre IsapreVida Tres S.A., Instíitución de Salud Previsional, Rol Unico Tributario N° 96.502.530-8 representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Ingeniero Comercial, Rut N° 8,773,661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo N° 3.600 piso 2º, por una parte, y por la otra el afiliado (a): Cédula de Identidad N° domiciliado en Artículo N° 1 Disposiciones Generales El contrato de salud está constituido por los siguientes documentos que forman parte integrante de él: Plan de Salud, Condiciones Generales, Declaración de Salud, Formulario Único de Notificación, Arancel y Nómina de PrestacionesValorizadas. Todos los documentos contractuales antes mencionados, con excepcióndel Arancel, deben ser firmados por las partes. IMPERIALES B-1MP9900 B-IMP9900 LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE MONTOS MÁXIMOS % De Bonificación Tope de Boniflcación % De Boniflcación / Usuario/AñoPrestaclones Prestador 'Tope De Bonificación (h) Prestaciones Hospitalarins y Cirugias Ambulatorias (a) Dia Cama Sala Cuna Incubadora UTI,UCI, Intermedio 1.Clinica Santa Maria (g) 100% SIN Tope 90 SIN 'TOPЕ, 85 ☑ CLINICA LAS CONDES Dia Cama Transitorio, Observación Exámenes de Laboratorio, Imagenologia Derecho Pabellón Kinesiologia, Med. Fisica y Rehabilitación Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos 90 9 veces VTUF Medicamentos (b) 90 64.80 UF Materiales Clinicos (b) 90 43.20 UF Prótesis y Órtesis 90 18 UP Consulta Médica Hospitalaria 90 2.25 UF Dia Hospitalización Psiquiátrica (c) 90 1 UF 86.40 UF 36 UF 18 UF Prestaciones Ambulatorins Consulta Médica 80 2.25 UF Examenes de Laboratorio 80 6.30 veces VTUF 1. Vidaintegra 80% SINTope Imagenologia 80 6.30 ycces VTUF 2. Integramedica 70% SIN Tope Derecho Pabellón Ambulatorio 80 6.30 veces VTUF Procedimientos y Honorarios Médicos 80 6.30 veces VTUP Quirúrgicos Fonoaudiología 80 6.30 veces VTUF Inmunoterapia 80 6.30 veces VTUF Kinesiologia, Med, Fisica y Rehabilitación 80 6.30 veces VTUF Consulta, Tratamiento Psiquiatria, Psicologia 80 2.25 UF Drogas antineoplásicas para el Tratamiento del Cancer (dк 90 4.50 UF 7.50 UF 5 UF 13.50 UF 5.40 UF 45 UP Otras Prestaciones Traslados (e) 80 1.08 UF Marcos y Cristales Opticos () 80 2.25 UF Prótesis y Örtesis 80 18 UF 1.08 UP 2.25 UF 18 UF Atención Dental() Cobertura Internacional () Atención de Urgencin )ooo( Tope General Anual por Benefictario(3000 UF) Las notas explicativas se encuentran al reversode este plan de salud Tiempos máximos de espera en días corridos en los prestadoresidentificados en la cobertura preferente (mientras sea médicamente aconsejable) Prestación Exámenes de Laboratorio Imagenología ProcedimientosDiagnósticos y Terapéuticos IntervencionesQuirúrgicas Lostiempos se cuentan desde el diasiguiente al dia que elpacientesolicita laprestaciónN° Dias 4 dias 4 días 5 días 9 días En el caso que un prestador no puedacumplir con lostiempos máximosde espera, el paciente será derivado a otro prestador por la Isapre. V6-B-IMP9900