PreferenteCódigo CLC15B32
VAN GOGH SILVER CLC 32 /15B
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$165.503/mes
www.vidatres.cl
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
Vanguardia
Línea Van Gogh
VAN GOGH SILVER CLC 32 /15B
CLC15B32
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90% 90% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Las Condes
(HMQ sólo con Médicos Staff)
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Habitación
Individual Simple)
DÍA CAMA 14 UF
Sin Tope
SALA CUNA 4,8 UF
INCUBADORA 11,6 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 20 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 10,2 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 5,0 veces AVT14
IMAGENOLOGÍA 5,4 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN 22,0 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 7 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 14 veces AVT14
MEDICAMENTOS (d) (r) 180 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 90 UF 300 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 40 UF 80 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 1,92 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
70% Clínica Las Condes (b)
(HMQ Sólo con Médicos Staff)
Sin Tope Clínica Santa
María
CONSULTA MÉDICA 1,6 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 2,5 veces AVT14
IMAGENOLOGÍA 2,5 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 8,0 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 3,0 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 4,4 veces AVT14 5,5 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT14 12 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 2,2 veces AVT14 4 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 5,3 veces AVT14 8 UF 20 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF Sólo Libre Elección
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 20 UF 300 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O
DE OBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 1,6 UF 3,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces AVT14 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA LAS CONDES MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
PRESTACIONES AMBULATORIAS DE URGENCIA
70% Sin Tope Sin Tope Clínica Santa
MaríaMATERIALES Y MEDICAMENTOS DE URGENCIA (r)
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 7.500 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
■ Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189
inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: CLC1/14
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
Vanguardia
Línea Van Gogh
VAN GOGH SILVER CLC 32 /15B
CLC15B32
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90% 90% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Las Condes
(HMQ sólo con Médicos Staff)
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Habitación
Individual Simple)
DÍA CAMA 14 UF
Sin Tope
SALA CUNA 4,8 UF
INCUBADORA 11,6 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 20 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 10,2 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 5,0 veces AVT14
IMAGENOLOGÍA 5,4 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN 22,0 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 7 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 14 veces AVT14
MEDICAMENTOS (d) (r) 180 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 90 UF 300 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 40 UF 80 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 1,92 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
70% Clínica Las Condes (b)
(HMQ Sólo con Médicos Staff)
Sin Tope Clínica Santa
María
CONSULTA MÉDICA 1,6 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 2,5 veces AVT14
IMAGENOLOGÍA 2,5 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 8,0 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 3,0 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 4,4 veces AVT14 5,5 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT14 12 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 2,2 veces AVT14 4 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 5,3 veces AVT14 8 UF 20 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF Sólo Libre Elección
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 20 UF 300 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O
DE OBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 1,6 UF 3,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces AVT14 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA LAS CONDES MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
PRESTACIONES AMBULATORIAS DE URGENCIA
70% Sin Tope Sin Tope Clínica Santa
MaríaMATERIALES Y MEDICAMENTOS DE URGENCIA (r)
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 7.500 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
■ Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189
inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: CLC1/14
www.vidatres.clVAN GOGH SILVER CLC 32 /15B
CLC15B32
Nombre Arancel
AVT14 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT14:
El presente plan Van Gogh Silver CLC 32 /15B otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT14, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT14, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea Van GoghTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
CLC15B32
Nombre Arancel
AVT14 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT14:
El presente plan Van Gogh Silver CLC 32 /15B otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT14, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT14, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea Van GoghTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado