Preferente
CLC1622
VAN GOGH SILVER CLC 22 /16
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
www.vidatres.cl
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
Vanguardia
Línea Van Gogh
VAN GOGH SILVER CLC 22 /16
CLC1622
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90% 90% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Las Condes
(HMQ sólo con Médicos Staff)
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Habitación
Individual Simple)
DÍA CAMA 14 UF
Sin Tope
SALA CUNA 4,2 UF
INCUBADORA 10 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 20 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 8,8 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 5,0 veces AVT14
IMAGENOLOGÍA 5,4 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN 22,0 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 7 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 14 veces AVT14
MEDICAMENTOS (d) (r) 180 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 90 UF 240 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 40 UF 80 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 1,2 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
Sólo Libre Elección
CONSULTA MÉDICA 1 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 2,2 veces AVT14
70%
Clínica Las Condes
Sin Tope Clínica Santa
María
IMAGENOLOGÍA 2,2 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 5,3 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 2,2 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 2,2 veces AVT14 5,5 UF 8,3 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 2,6 veces AVT14 8 UF 12 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT14 12 UF
Sólo Libre ElecciónATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 2,2 veces AVT14 4 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 20 UF 300 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O
DE OBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 1 UF 3,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces AVT14 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA LAS CONDES MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO DE PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA 70% Sin Tope Sin Tope Clínica Santa
María
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 7.600 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
■ Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189
inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: CLC/16
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
Vanguardia
Línea Van Gogh
VAN GOGH SILVER CLC 22 /16
CLC1622
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90% 90% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Las Condes
(HMQ sólo con Médicos Staff)
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Habitación
Individual Simple)
DÍA CAMA 14 UF
Sin Tope
SALA CUNA 4,2 UF
INCUBADORA 10 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 20 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 8,8 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 5,0 veces AVT14
IMAGENOLOGÍA 5,4 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN 22,0 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 7 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 14 veces AVT14
MEDICAMENTOS (d) (r) 180 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 90 UF 240 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 40 UF 80 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 1,2 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
Sólo Libre Elección
CONSULTA MÉDICA 1 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 2,2 veces AVT14
70%
Clínica Las Condes
Sin Tope Clínica Santa
María
IMAGENOLOGÍA 2,2 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 5,3 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 2,2 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 2,2 veces AVT14 5,5 UF 8,3 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 2,6 veces AVT14 8 UF 12 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT14 12 UF
Sólo Libre ElecciónATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 2,2 veces AVT14 4 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 20 UF 300 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O
DE OBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 1 UF 3,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces AVT14 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA LAS CONDES MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO DE PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA 70% Sin Tope Sin Tope Clínica Santa
María
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 7.600 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
■ Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189
inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: CLC/16