Preferente
HDL1406
DALI HOMBRE PREMIUM 06 /14
Puntuación del plan 4,9
Plan no comercializable
www.vidatres.cl
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
Vanguardia
Línea Dalí
DALÍ HOMBRE PREMIUM 06/14
HDL1406
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: HDL14
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
100%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
100% (b)
En Prestadores
Regionales con
habitación individual
simple menor o igual
a 8 UF Sin Tope
Clínica Santa
María
(Hab. Individual
Simple)
Clínica Dávila
(Hab. Individual
Simple)
Clínica
Vespucio
(Hab. Individual
Simple)
100% (b)
Habitación Individual Simple
en:
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
DÍA CAMA 8 UF
Sin Tope
SALA CUNA 3,6 UF
INCUBADORA 5 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 14 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 6 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA 4,5 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN 13 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 5 veces AVT14
MEDICAMENTOS Sin Tope
Sólo Libre Elección
MATERIALES CLÍNICOS Sin Tope
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 10 veces AVT14
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 45 UF 90 UF 90 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,84 UF Sin Tope Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90%
Sin Tope
CONSULTA MÉDICA 0,7 UF
80% Clínica Dávila, Clínica Vespucio,
Vidaintegra
70% Clínica Santa María
Sin Tope VidaintegraEXÁMENES DE LABORATORIO 2,8 veces AVT14 100% Vidaintegra
90% Centro Médico Clínica Santa María
La Dehesa, Clínica Dávila, Clínica Vespucio,
Integramédica
70% Clínica Santa María
IMAGENOLOGÍA 2,8 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 3,1 veces AVT14
Sólo Libre ElecciónDERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 6,2 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 2,9 veces AVT14 3,5 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 3,5 veces AVT14 9 UF 100% Vidaintegra 15 UF Vidaintegra
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT14 10 UF
Sólo Libre ElecciónATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 1,8 veces AVT14 2,5 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 100% 90 UF 360 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE OBSTETRICIA,
PARTO, EMBARAZO, CESÁREA, NEONATOLOGÍA,
PEDIATRÍA, PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (h)
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica 50% Clínica Santa María Sin Tope Clínica Dávila
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 90% 0,7 UF 4,5 UF Sólo Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
90%
1,8 veces AVT14 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,2 UF 1,2 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA SANTA MARÍA - CLÍNICA DÁVILA MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA 90% 0,9 UF
Sin Tope Clínica Indisa
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN, PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA 80% Sin Tope
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA (r) 70% 1 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
Vanguardia
Línea Dalí
DALÍ HOMBRE PREMIUM 06/14
HDL1406
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: HDL14
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
100%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
100% (b)
En Prestadores
Regionales con
habitación individual
simple menor o igual
a 8 UF Sin Tope
Clínica Santa
María
(Hab. Individual
Simple)
Clínica Dávila
(Hab. Individual
Simple)
Clínica
Vespucio
(Hab. Individual
Simple)
100% (b)
Habitación Individual Simple
en:
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
DÍA CAMA 8 UF
Sin Tope
SALA CUNA 3,6 UF
INCUBADORA 5 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 14 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 6 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA 4,5 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN 13 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 5 veces AVT14
MEDICAMENTOS Sin Tope
Sólo Libre Elección
MATERIALES CLÍNICOS Sin Tope
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 10 veces AVT14
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 45 UF 90 UF 90 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,84 UF Sin Tope Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90%
Sin Tope
CONSULTA MÉDICA 0,7 UF
80% Clínica Dávila, Clínica Vespucio,
Vidaintegra
70% Clínica Santa María
Sin Tope VidaintegraEXÁMENES DE LABORATORIO 2,8 veces AVT14 100% Vidaintegra
90% Centro Médico Clínica Santa María
La Dehesa, Clínica Dávila, Clínica Vespucio,
Integramédica
70% Clínica Santa María
IMAGENOLOGÍA 2,8 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 3,1 veces AVT14
Sólo Libre ElecciónDERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 6,2 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 2,9 veces AVT14 3,5 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 3,5 veces AVT14 9 UF 100% Vidaintegra 15 UF Vidaintegra
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT14 10 UF
Sólo Libre ElecciónATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 1,8 veces AVT14 2,5 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 100% 90 UF 360 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE OBSTETRICIA,
PARTO, EMBARAZO, CESÁREA, NEONATOLOGÍA,
PEDIATRÍA, PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (h)
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica 50% Clínica Santa María Sin Tope Clínica Dávila
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 90% 0,7 UF 4,5 UF Sólo Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
90%
1,8 veces AVT14 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,2 UF 1,2 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA SANTA MARÍA - CLÍNICA DÁVILA MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA 90% 0,9 UF
Sin Tope Clínica Indisa
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN, PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA 80% Sin Tope
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA (r) 70% 1 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
www.vidatres.clDALÍ HOMBRE PREMIUM 06/14
HDL1406
Nombre Arancel
AVT14 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT14:
El presente plan Dalí Hombre Premium 06/14 otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT14, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT14, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea DalíTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día
en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
HDL1406
Nombre Arancel
AVT14 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT14:
El presente plan Dalí Hombre Premium 06/14 otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT14, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT14, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea DalíTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día
en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado