Preferente
HDL1545
DALI HOMBRE PREMIUM 45 /15
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
www.vidatres.cl
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
Vanguardia
Línea Dalí
DALÍ HOMBRE PREMIUM 45 /15
HDL1545
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
70%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
70% (b)
En Prestadores
Regionales con
habitación individual
simple menor o igual
a 9 UF Sin Tope
Clínica Santa
María
(Hab. Individual
Simple)
Clínica Indisa
(Hab. Individual
Simple)
Clínica U. de
los Andes
(Hab. Individual
Simple)
70% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
Clínica Indisa
60% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Universidad de
los Andes
DÍA CAMA 9 UF
Sin Tope
SALA CUNA 3,6 UF
INCUBADORA 9 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 15 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 9 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA 5 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN 14 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 5,5 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 11 veces AVT14
Sólo Libre Elección
MEDICAMENTOS (d) (r) 180 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 90 UF 240 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 45 UF 90 UF 135 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,96 UF Sin Tope Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
70% Clínica Santa María, Clínica Indisa,
Vidaintegra, Integramédica
50% Clínica Universidad de los Andes
Sin Tope
Vidaintegra
CONSULTA MÉDICA 0,8 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 3,1 veces AVT14
70% Clínica Santa María, Clínica Indisa,
Centro Médico Cl. Santa María La Dehesa,
Vidaintegra, Integramédica
50% Clínica Universidad de los Andes
IMAGENOLOGÍA 3,1 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 3,6 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 6,2 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 3,1 veces AVT14 3,5 UF 5,3 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 3,6 veces AVT14 9 UF 18 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT14 10 UF 15 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 1,8 veces AVT14 2,5 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 70% 90 UF 360 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE OBSTETRICIA,
PARTO, EMBARAZO, CESÁREA, NEONATOLOGÍA,
PEDIATRÍA, PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (h)
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 0,8 UF 4,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces AVT14 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,2 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA SANTA MARÍA - CLÍNICA INDISA - CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA 70% Clínica Santa María, Clínica Indisa
50% Clínica Universidad de los Andes
1 UF
Sin Tope
Clínica Santa
María
Clínica Indisa
Clínica Universidad
de los Andes
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN, PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA Sin Tope
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA (r) 70% 1,5 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: HDL15B
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 3.000 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
■ Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189
inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud (h)
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
Vanguardia
Línea Dalí
DALÍ HOMBRE PREMIUM 45 /15
HDL1545
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
70%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
70% (b)
En Prestadores
Regionales con
habitación individual
simple menor o igual
a 9 UF Sin Tope
Clínica Santa
María
(Hab. Individual
Simple)
Clínica Indisa
(Hab. Individual
Simple)
Clínica U. de
los Andes
(Hab. Individual
Simple)
70% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Santa María
Clínica Indisa
60% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Universidad de
los Andes
DÍA CAMA 9 UF
Sin Tope
SALA CUNA 3,6 UF
INCUBADORA 9 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 15 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 9 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA 5 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN 14 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 5,5 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 11 veces AVT14
Sólo Libre Elección
MEDICAMENTOS (d) (r) 180 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 90 UF 240 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 45 UF 90 UF 135 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,96 UF Sin Tope Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
70% Clínica Santa María, Clínica Indisa,
Vidaintegra, Integramédica
50% Clínica Universidad de los Andes
Sin Tope
Vidaintegra
CONSULTA MÉDICA 0,8 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 3,1 veces AVT14
70% Clínica Santa María, Clínica Indisa,
Centro Médico Cl. Santa María La Dehesa,
Vidaintegra, Integramédica
50% Clínica Universidad de los Andes
IMAGENOLOGÍA 3,1 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 3,6 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 6,2 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 3,1 veces AVT14 3,5 UF 5,3 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 3,6 veces AVT14 9 UF 18 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT14 10 UF 15 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 1,8 veces AVT14 2,5 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 70% 90 UF 360 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE OBSTETRICIA,
PARTO, EMBARAZO, CESÁREA, NEONATOLOGÍA,
PEDIATRÍA, PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (h)
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 0,8 UF 4,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces AVT14 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,2 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA SANTA MARÍA - CLÍNICA INDISA - CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA 70% Clínica Santa María, Clínica Indisa
50% Clínica Universidad de los Andes
1 UF
Sin Tope
Clínica Santa
María
Clínica Indisa
Clínica Universidad
de los Andes
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN, PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA Sin Tope
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA (r) 70% 1,5 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: HDL15B
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 3.000 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
■ Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189
inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud (h)
www.vidatres.clDALÍ HOMBRE PREMIUM 45 /15
HDL1545
Nombre Arancel
AVT14 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT14:
El presente plan Dalí Hombre Premium 45 /15 otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT14, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT14, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea DalíTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día
en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
HDL1545
Nombre Arancel
AVT14 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT14:
El presente plan Dalí Hombre Premium 45 /15 otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT14, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT14, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea DalíTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día
en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado