PreferenteCódigo HLC160833
DALI HOMBRE CLC 33 /1608
- Puntuación del plan
- 6,6
Plan no comercializable.
Desde
$212.962/mes
www.vidatres.cl
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°Vanguardia
Línea Dalí
DALÍ HOMBRE CLC 33 /1608
HLC160833
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90%
Sin Tope 90%Habitación Individual Simple
en:
Clínica Las Condes
(HMQ sólo con médicos
Staff) (b)
90% (b)
En Prestadores Regionales
con habitación individual
simple menor o igual a 16 UF
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Habitación
Individual Simple)
DÍA CAMA 16 UF
SALA CUNA 4,5 UF
INCUBADORA 10,2 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 24 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 16 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA 7,6 veces AVT16
DERECHO PABELLÓN 24 veces AVT16
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 10 veces AVT16
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 20 veces AVT16
Sólo Libre Elección
MEDICAMENTOS (d) (r) 180 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 90 UF 240 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 50 UF 100 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 2,4 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90%
Sin Tope
90%
Clínica Las Condes
Sin Tope
Clínica Santa
María
CONSULTA MÉDICA 2 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 4,1 veces AVT16
IMAGENOLOGÍA 4,1 veces AVT16
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 4,4 veces AVT16
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 8 veces AVT16
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 4,1 veces AVT16 13,5 UF 27 UF
FONOAUDIOLOGÍA 4,1 veces AVT16 7,5 UF 11,3 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS AMBULATORIAS (e) 1,8 veces AVT16 12 UF 18 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 2,2 veces AVT16 4 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT16 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 90 UF 360 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE OBSTETRICIA,
PARTO, EMBARAZO, CESÁREA, NEONATOLOGÍA,
PEDIATRÍA, PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (h)
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 90% 2 UF 7,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
90%
1,8 veces AVT16 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA LAS CONDES MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
90% Sin Tope Sin Tope Clínica Santa
María
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN, PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA
MATERIALES Y MEDICAMENTOS DE URGENCIA (r ) 2,5 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 3.100 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
■ Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189
inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud (h)
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: HLC/16
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°Vanguardia
Línea Dalí
DALÍ HOMBRE CLC 33 /1608
HLC160833
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90%
Sin Tope 90%Habitación Individual Simple
en:
Clínica Las Condes
(HMQ sólo con médicos
Staff) (b)
90% (b)
En Prestadores Regionales
con habitación individual
simple menor o igual a 16 UF
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Habitación
Individual Simple)
DÍA CAMA 16 UF
SALA CUNA 4,5 UF
INCUBADORA 10,2 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 24 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 16 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA 7,6 veces AVT16
DERECHO PABELLÓN 24 veces AVT16
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 10 veces AVT16
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 20 veces AVT16
Sólo Libre Elección
MEDICAMENTOS (d) (r) 180 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 90 UF 240 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 50 UF 100 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 2,4 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90%
Sin Tope
90%
Clínica Las Condes
Sin Tope
Clínica Santa
María
CONSULTA MÉDICA 2 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 4,1 veces AVT16
IMAGENOLOGÍA 4,1 veces AVT16
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 4,4 veces AVT16
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 8 veces AVT16
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 4,1 veces AVT16 13,5 UF 27 UF
FONOAUDIOLOGÍA 4,1 veces AVT16 7,5 UF 11,3 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS AMBULATORIAS (e) 1,8 veces AVT16 12 UF 18 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 2,2 veces AVT16 4 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT16 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 90 UF 360 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE OBSTETRICIA,
PARTO, EMBARAZO, CESÁREA, NEONATOLOGÍA,
PEDIATRÍA, PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (h)
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 90% 2 UF 7,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
90%
1,8 veces AVT16 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA LAS CONDES MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
90% Sin Tope Sin Tope Clínica Santa
María
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN, PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA
MATERIALES Y MEDICAMENTOS DE URGENCIA (r ) 2,5 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 3.100 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
■ Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189
inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud (h)
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: HLC/16
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
www.vidatres.clNombre Arancel
AVT16 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT16:
El presente plan Dalí Hombre CLC 33 /1608 otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT16, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía (Gamma Knife) • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardíaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
• Cirugía robótica • Células madre
• Fertilización asistida de baja y alta complejidad
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT16, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea Dalí
DALÍ HOMBRE CLC 33 /1608
HLC160833Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día
en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
AVT16 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT16:
El presente plan Dalí Hombre CLC 33 /1608 otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT16, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía (Gamma Knife) • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardíaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
• Cirugía robótica • Células madre
• Fertilización asistida de baja y alta complejidad
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT16, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea Dalí
DALÍ HOMBRE CLC 33 /1608
HLC160833Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día
en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado