PreferenteCódigo HPR1114
DALI HOMBRE PRO 14/11
- Puntuación del plan
- 7,9
Plan no comercializable.
Desde
$195.528/mes
FONOAYUDA
600 600 3535
Plan de Salud Complementario
FUN N°
Tipo de Plan: x PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPAL
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Vida Tres S.A., Institución de
Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K, ambos
con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de Salud
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
DalíHombre Pro 14/11
HPR1114-
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (l)
Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (o)
Cobertura Internacional (p)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
100% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Alemana de Santiago
(HMQ sólo con médicos AMCA
Clínica Alemana y con Convenio) (b)
Sin Tope Clínica Santa
María
100%
Libre Elección (a)
80%
Clínica Las Condes (a) Sin Tope
DíA CAMA
SALA CUnA
InCUBADorA
DíA CAMA CUIDADo InTEnSIvo, InTErMEDIo o
CoronArIo
DíA CAMA TrAnSITorIo U oBSErvACIón
ExáMEnES DE LABorATorIo E IMAGEnoLoGíA
DErECHo PABELLón
KInESIoLoGíA, MEDICInA FíSICA Y FISIoTErAPIA
MEDICAMEnToS (d) (q)
MATErIALES CLínICoS (d) (q)
ProCEDIMIEnToS Y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS
100% 21 veces A9
ConSULTA MéDICA HoSPITALArIA 2,4 UF
PróTESIS Y órTESIS Sin Cobertura Preferente 45 UF 110 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Cobertura Preferente
90%
Sin Tope
ConSULTA MéDICA 2,7 UF
ExáMEnES DE LABorATorIo 4,1 veces A9
IMAGEnoLoGíA 4,1 veces A9
ProCEDIMIEnToS Y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS (q)
90% (b)
(Sólo Médicos AMCA) (b)
Clínica Alemana de Santiago
Sin Tope Clínica Santa
María 4,4 veces A9
DErECHo PABELLón AMBULATorIo
Sin Cobertura Preferente
8 veces A9
FonoAUDIoLoGíA 4,1 veces A9 7,5 UF
KInESIoLoGíA, MEDICInA FíSICA Y FISIoTErAPIA 4,1 veces A9 13,5 UF
PróTESIS Y órTESIS (e) 1,8 veces A9 12 UF
ATEnCIón InTEGrAL DE nUTrICIonISTA Y
EnFErMEríA (f) 2,2 veces A9 4 UF
DroGAS AnTInEoPLáSICAS PArA EL TrATAMIEnTo
DEL CánCEr (g) (q) Sin Cobertura Preferente 100% Sin Tope Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIdAS
PrESTACIonES HoSPITALArIAS DE oBSTETrICIA,
PArTo, EMBArAzo, CESárEA, nEonAToLoGíA,
PEDIATríA, PSIQUIATríA, CIrUGíA DE PrESBICIA Y
CIrUGíA BArIáTrICA o DE oBESIDAD (h) Sin Cobertura Preferente
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
PrESTACIonES HoSPITALArIAS DE CIrUGíA
rEFrACTIvA (h) 50% de la Cobertura Genérica
ConSULTA, TrATAMIEnTo PSIQUIATríA Y PSICoLoGíA 90% 2 UF 7,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
TRASLAdOS (i)
Sin Cobertura Preferente 90%
1,8 veces A9 Sin Tope
MArCoS Y CrISTALES óPTICoS (j) 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMEnToS TrATAMIEnTo ESCLEroSIS
MúLTIPLE (k) (q) 16 UF 190 UF
HPR1/11
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (n)
PrESTACIonES
oFErTA PrEFErEnTE (b) (**) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
PRESTAdORES
DErIvADoS (m)
LIBrE ELECCIón (a) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
600 600 3535
Plan de Salud Complementario
FUN N°
Tipo de Plan: x PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPAL
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Vida Tres S.A., Institución de
Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K, ambos
con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de Salud
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
DalíHombre Pro 14/11
HPR1114-
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (l)
Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (o)
Cobertura Internacional (p)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
100% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Alemana de Santiago
(HMQ sólo con médicos AMCA
Clínica Alemana y con Convenio) (b)
Sin Tope Clínica Santa
María
100%
Libre Elección (a)
80%
Clínica Las Condes (a) Sin Tope
DíA CAMA
SALA CUnA
InCUBADorA
DíA CAMA CUIDADo InTEnSIvo, InTErMEDIo o
CoronArIo
DíA CAMA TrAnSITorIo U oBSErvACIón
ExáMEnES DE LABorATorIo E IMAGEnoLoGíA
DErECHo PABELLón
KInESIoLoGíA, MEDICInA FíSICA Y FISIoTErAPIA
MEDICAMEnToS (d) (q)
MATErIALES CLínICoS (d) (q)
ProCEDIMIEnToS Y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS
100% 21 veces A9
ConSULTA MéDICA HoSPITALArIA 2,4 UF
PróTESIS Y órTESIS Sin Cobertura Preferente 45 UF 110 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Cobertura Preferente
90%
Sin Tope
ConSULTA MéDICA 2,7 UF
ExáMEnES DE LABorATorIo 4,1 veces A9
IMAGEnoLoGíA 4,1 veces A9
ProCEDIMIEnToS Y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS (q)
90% (b)
(Sólo Médicos AMCA) (b)
Clínica Alemana de Santiago
Sin Tope Clínica Santa
María 4,4 veces A9
DErECHo PABELLón AMBULATorIo
Sin Cobertura Preferente
8 veces A9
FonoAUDIoLoGíA 4,1 veces A9 7,5 UF
KInESIoLoGíA, MEDICInA FíSICA Y FISIoTErAPIA 4,1 veces A9 13,5 UF
PróTESIS Y órTESIS (e) 1,8 veces A9 12 UF
ATEnCIón InTEGrAL DE nUTrICIonISTA Y
EnFErMEríA (f) 2,2 veces A9 4 UF
DroGAS AnTInEoPLáSICAS PArA EL TrATAMIEnTo
DEL CánCEr (g) (q) Sin Cobertura Preferente 100% Sin Tope Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIdAS
PrESTACIonES HoSPITALArIAS DE oBSTETrICIA,
PArTo, EMBArAzo, CESárEA, nEonAToLoGíA,
PEDIATríA, PSIQUIATríA, CIrUGíA DE PrESBICIA Y
CIrUGíA BArIáTrICA o DE oBESIDAD (h) Sin Cobertura Preferente
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
PrESTACIonES HoSPITALArIAS DE CIrUGíA
rEFrACTIvA (h) 50% de la Cobertura Genérica
ConSULTA, TrATAMIEnTo PSIQUIATríA Y PSICoLoGíA 90% 2 UF 7,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
TRASLAdOS (i)
Sin Cobertura Preferente 90%
1,8 veces A9 Sin Tope
MArCoS Y CrISTALES óPTICoS (j) 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMEnToS TrATAMIEnTo ESCLEroSIS
MúLTIPLE (k) (q) 16 UF 190 UF
HPR1/11
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (n)
PrESTACIonES
oFErTA PrEFErEnTE (b) (**) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
PRESTAdORES
DErIvADoS (m)
LIBrE ELECCIón (a) MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (l)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope