PreferenteCódigo HVC13A09
VANGUARDIA DALI HOMBRE LAS CONDES 09 /13A
- Puntuación del plan
- 6,1
Plan no comercializable.
Desde
$174.755/mes
Tipo de Plan: Individual x Grupal
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, CesáreaLínea Vanguardia
Clínica Las Condes
VANGUARDIA DALÍ HOMBRE LAS CONDES 09/13A
HVC13A09
■ Tope General Anual por Beneficiario: UF 5.000
■ Cobertura Internacional
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: HVC1/13
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS
100%
17 veces
AVT13 Sin Tope
100%
Habitación Individual Simple en:
Clínica Las Condes
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Hab. Individual
simple)
HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS 90 UF 180 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 45 UF 90 UF 90 UF
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS
MÉDICOS QUIRÚRGICOS 19 veces
AVT13 Sin Tope
95%
Clínica Las Condes
(HMQ sólo con Médicos staff)
Sin Tope
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 2,16 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80% Sin Tope
80% Clínica Las Condes
(Sólo Médicos staff)
Sin Tope Clínica Santa
María
CONSULTA MÉDICA 1,8 UF
PRESTACIONES
AMBULATORIAS 8 veces AVT13 75%
Clínica Las Condes
(Sólo Médicos staff)
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA,
FISIOTERAPIA Y FONOAUDIOLOGÍA 12,5 UF 30 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) 40% 1 vez AVT13 2 UF Sólo Libre Elección
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER 100% Sin Tope 360 UF 100% Clínica Las Condes Sin Tope Clínica Santa
María
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE
OBSTETRICIA, PARTO, EMBARAZO,
CESÁREA, NEONATOLOGÍA, PEDIATRÍA,
PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE
CIRUGÍA REFRACTIVA 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 80% 1,8 UF 5,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
80%
2,5 veces AVT13
Sólo Libre Elección
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 12 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA 4 UF
TRASLADOS Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO
ESCLEROSIS MÚLTIPLE 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA CLÍNICA LAS CONDES MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
PRESTADORES
DERIVADOS% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA 80% Sin Tope
Sin Tope Clínica Santa
María
PRESTACIONES AMBULATORIAS DE
URGENCIA 75%MATERIALES Y MEDICAMENTOS DE
URGENCIA 2 UFwww.vidatres.cl
HVC1/13
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
OFERTA PREFERENTE (*) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
PRESTADORES
DERIVADOSBonificación Bonificación
% Tope % Tope
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, CesáreaLínea Vanguardia
Clínica Las Condes
VANGUARDIA DALÍ HOMBRE LAS CONDES 09/13A
HVC13A09
■ Tope General Anual por Beneficiario: UF 5.000
■ Cobertura Internacional
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: HVC1/13
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS
100%
17 veces
AVT13 Sin Tope
100%
Habitación Individual Simple en:
Clínica Las Condes
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Hab. Individual
simple)
HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS 90 UF 180 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 45 UF 90 UF 90 UF
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS
MÉDICOS QUIRÚRGICOS 19 veces
AVT13 Sin Tope
95%
Clínica Las Condes
(HMQ sólo con Médicos staff)
Sin Tope
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 2,16 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80% Sin Tope
80% Clínica Las Condes
(Sólo Médicos staff)
Sin Tope Clínica Santa
María
CONSULTA MÉDICA 1,8 UF
PRESTACIONES
AMBULATORIAS 8 veces AVT13 75%
Clínica Las Condes
(Sólo Médicos staff)
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA,
FISIOTERAPIA Y FONOAUDIOLOGÍA 12,5 UF 30 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) 40% 1 vez AVT13 2 UF Sólo Libre Elección
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER 100% Sin Tope 360 UF 100% Clínica Las Condes Sin Tope Clínica Santa
María
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE
OBSTETRICIA, PARTO, EMBARAZO,
CESÁREA, NEONATOLOGÍA, PEDIATRÍA,
PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE
CIRUGÍA REFRACTIVA 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 80% 1,8 UF 5,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
80%
2,5 veces AVT13
Sólo Libre Elección
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 12 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA 4 UF
TRASLADOS Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO
ESCLEROSIS MÚLTIPLE 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA CLÍNICA LAS CONDES MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
PRESTADORES
DERIVADOS% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA 80% Sin Tope
Sin Tope Clínica Santa
María
PRESTACIONES AMBULATORIAS DE
URGENCIA 75%MATERIALES Y MEDICAMENTOS DE
URGENCIA 2 UFwww.vidatres.cl
HVC1/13
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
OFERTA PREFERENTE (*) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
PRESTADORES
DERIVADOSBonificación Bonificación
% Tope % Tope
Línea Vanguardia
Clínica Las Condeswww.vidatres.cl
Nombre Arancel
AVT13 (**)
Unidad Arancel
Pesos
VANGUARDIA DALÍ HOMBRE LAS CONDES 09/13A
HVC13A09
Arancel Vanguardia AVT13:
El presente plan Vanguardia Dalí Hombre Las Condes 09/13A otorga la cobertura detallada en este plan
de salud complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT13,
que incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugia • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT13, publicado en la página web www.vidatres.cl.TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
Clínica Las Condeswww.vidatres.cl
Nombre Arancel
AVT13 (**)
Unidad Arancel
Pesos
VANGUARDIA DALÍ HOMBRE LAS CONDES 09/13A
HVC13A09
Arancel Vanguardia AVT13:
El presente plan Vanguardia Dalí Hombre Las Condes 09/13A otorga la cobertura detallada en este plan
de salud complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT13,
que incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugia • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT13, publicado en la página web www.vidatres.cl.TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
www.vidatres.clHVC1/13 - 1/2Notas Explicativas d e l Plan d e Salud:
I. OFERTA PREFERENTE
La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos en los prestadores indicados en el plan de salud, y comprende únicamente las prestaciones que indica el plan de salud
y el acápite II de estas notas explicativas.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario
deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para día cama habitación individual simple se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado de menor valor del
establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor, la bonificación máxima será la anteriormente señalada, por lo que cualquier diferencia por el uso de una
habitación superior a la indicada, será de cargo exclusivo del beneficiario.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope y tendrán las coberturas señaladas en el plan de salud, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio
con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
Para los efectos de la oferta preferente contenida en este Plan de Salud, se entiende por “Médico Staff”, a aquel médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta
Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
II. PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGÍAS AMBULATORIAS
Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
(i) La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un
día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre, o
(ii) Se trata de una cirugía ambulatoria asociada a un código de pabellón 5 o superior.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complementario de salud.
Las prestaciones bonificadas para las hospitalizaciones y cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior, agrupadas en el Plan de Salud bajo la denominación “Hospitalización
General”, comprenden sólo las prestaciones que están incluidas en el Arancel, e incluyen exclusivamente los siguientes conceptos: día cama, sala cuna, incubadora, día cama cuidado intensivo,
intermedio o coronario, día cama transitorio u observación, exámenes de laboratorio, imagenología, derecho de pabellón, kinesiología, medicina física y fisioterapia, medicamentos y materiales clínicos.
Además, los procedimientos y honorarios médicos quirúrgicos, consulta médica hospitalaria y prótesis y órtesis, comprendidos en las prestaciones hospitalarias, se bonificarán de acuerdo a
los topes y montos máximos indicados en el Plan de Salud.
III. URGENCIA HOSPITALARIA
En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En
caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u
otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de aviso en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de
habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para
disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será
siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
IV. URGENCIA AMBULATORIA Y HOSPITALARIA FUERA DE LA REGIÓN METROPOLITANA
En caso de urgencia hospitalaria o ambulatoria en regiones, sujeto a las mismas restricciones, limitaciones y condiciones y modalidades establecidas en este Plan de Salud, la Isapre otorgará
cobertura preferente de acuerdo a los siguientes criterios:
La cobertura en prestador regional, que se origine por una urgencia hospitalaria, corresponderá al mismo porcentaje de bonificación de la oferta preferente hospitalaria, y el tope correspon-
derá al mismo porcentaje aplicado al arancel de Clínica Alemana convenido con la Isapre en las prestaciones clínicas y honorarios médicos quirúrgicos.
La cobertura en prestador regional, que se origine por una urgencia ambulatoria, corresponderá al mismo porcentaje de bonificación de la oferta preferente ambulatoria, y el tope correspon-
derá al mismo porcentaje aplicado al arancel de Clínica Alemana convenido con la Isapre.
Las prestaciones hospitalarias o ambulatorias que no revistan el carácter de urgencia bajo el presente Plan de Salud y la normativa aplicable, no tendrán cobertura preferente y sólo tendrán
bonificación por libre elección.
V. MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias
(código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario. Se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización con independencia del lugar de la misma
(establecimiento asistencial y/o hospitalización domiciliaria). Se excluye la bonificación de medicamentos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios, a excepción
de las drogas antineoplásicas para el cáncer, que se bonificarán de acuerdo al ciclo de quimioterapia que corresponda. Se entenderá por “ciclo de quimioterapia”, el periodo de tiempo que
comprende el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
VI. PRESTACIONES AMBULATORIAS
Las prestaciones bonificadas para las atenciones ambulatorias agrupadas en el Plan de Salud bajo la denominación “Prestaciones Ambulatorias”, comprenden sólo las prestaciones que están inclui-
das en el Arancel, e incluyen exclusivamente los siguientes conceptos: exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos y honorarios médicos quirúrgicos y derecho de pabellón ambulatorio.
Por su parte, la consulta médica, consulta médica especialidades, kinesiología, medicina física, fisioterapia, fonoaudiología, comprendidos en las prestaciones ambulatorias, se bonificarán
de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el Plan de Salud.
VII. PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea, Neonatología,
Pediatría, Psiquiatría, Cirugía Refractiva, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría, Psiquiatría, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad, será la
de mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Cirugía Refractiva, será la de mayor valor entre el 50% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspon-
diente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
Se entiende por:
Prestaciones hospitalarias de Neonatología: hasta los 28 días de vida del beneficiario.
Prestaciones hospitalarias de Pediatría: para beneficiarios entre los 29 días de vida hasta los 15 años del beneficiario.
Prestaciones hospitalarias de obstetricia comprende: embarazo, embarazo ectópico, parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico y/o cualquier prestación o atención requerida a
consecuencia de una complicación de éstas.
A este plan no se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea. Las condiciones para cambiarse de este plan con cobertura reducida de
embarazo, parto o cesárea a un plan que contemple mayor cobertura para dichas atenciones se rigen por la Circular Nº 60 de la Superintendencia de Salud, la cual indica que el (la) cotizante
deberá suscribir una declaración de embarazo en la que señale que ella o cualquiera beneficiaria del plan, según sea el caso, están o no cursando un embarazo. La no declaración de un
embarazo en curso, faculta a la Isapre para dejar sin efecto el cambio de plan.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la declaración de embarazo que éste (a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
- Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan.
VIII. PRÓTESIS Y ORTESIS AMBULATORIAS
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
IX. ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y ENFERMERÍA
Las prestaciones asociadas a la Atención Integral de Nutricionista y Enfermería sólo tendrán bonificación de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el plan de salud, conforme
al arancel Fonasa modalidad libre elección.
X. TRASLADOS
Esta bonificación regirá sólo para traslados solicitados por el médico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deberá ser autorizado siempre y en
forma previa por la contraloría médica de la Isapre. Esta bonificación incluye y se extiende solamente al paciente.
XI. MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para
los mayores de 40 años.
XII. MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección
y la cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
I. OFERTA PREFERENTE
La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos en los prestadores indicados en el plan de salud, y comprende únicamente las prestaciones que indica el plan de salud
y el acápite II de estas notas explicativas.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario
deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para día cama habitación individual simple se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado de menor valor del
establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor, la bonificación máxima será la anteriormente señalada, por lo que cualquier diferencia por el uso de una
habitación superior a la indicada, será de cargo exclusivo del beneficiario.
Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope y tendrán las coberturas señaladas en el plan de salud, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio
con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.
Para los efectos de la oferta preferente contenida en este Plan de Salud, se entiende por “Médico Staff”, a aquel médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta
Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
II. PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGÍAS AMBULATORIAS
Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
(i) La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un
día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre, o
(ii) Se trata de una cirugía ambulatoria asociada a un código de pabellón 5 o superior.
La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complementario de salud.
Las prestaciones bonificadas para las hospitalizaciones y cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior, agrupadas en el Plan de Salud bajo la denominación “Hospitalización
General”, comprenden sólo las prestaciones que están incluidas en el Arancel, e incluyen exclusivamente los siguientes conceptos: día cama, sala cuna, incubadora, día cama cuidado intensivo,
intermedio o coronario, día cama transitorio u observación, exámenes de laboratorio, imagenología, derecho de pabellón, kinesiología, medicina física y fisioterapia, medicamentos y materiales clínicos.
Además, los procedimientos y honorarios médicos quirúrgicos, consulta médica hospitalaria y prótesis y órtesis, comprendidos en las prestaciones hospitalarias, se bonificarán de acuerdo a
los topes y montos máximos indicados en el Plan de Salud.
III. URGENCIA HOSPITALARIA
En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En
caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u
otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de aviso en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de
habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para
disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será
siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
IV. URGENCIA AMBULATORIA Y HOSPITALARIA FUERA DE LA REGIÓN METROPOLITANA
En caso de urgencia hospitalaria o ambulatoria en regiones, sujeto a las mismas restricciones, limitaciones y condiciones y modalidades establecidas en este Plan de Salud, la Isapre otorgará
cobertura preferente de acuerdo a los siguientes criterios:
La cobertura en prestador regional, que se origine por una urgencia hospitalaria, corresponderá al mismo porcentaje de bonificación de la oferta preferente hospitalaria, y el tope correspon-
derá al mismo porcentaje aplicado al arancel de Clínica Alemana convenido con la Isapre en las prestaciones clínicas y honorarios médicos quirúrgicos.
La cobertura en prestador regional, que se origine por una urgencia ambulatoria, corresponderá al mismo porcentaje de bonificación de la oferta preferente ambulatoria, y el tope correspon-
derá al mismo porcentaje aplicado al arancel de Clínica Alemana convenido con la Isapre.
Las prestaciones hospitalarias o ambulatorias que no revistan el carácter de urgencia bajo el presente Plan de Salud y la normativa aplicable, no tendrán cobertura preferente y sólo tendrán
bonificación por libre elección.
V. MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias
(código de pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario. Se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización con independencia del lugar de la misma
(establecimiento asistencial y/o hospitalización domiciliaria). Se excluye la bonificación de medicamentos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios, a excepción
de las drogas antineoplásicas para el cáncer, que se bonificarán de acuerdo al ciclo de quimioterapia que corresponda. Se entenderá por “ciclo de quimioterapia”, el periodo de tiempo que
comprende el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
VI. PRESTACIONES AMBULATORIAS
Las prestaciones bonificadas para las atenciones ambulatorias agrupadas en el Plan de Salud bajo la denominación “Prestaciones Ambulatorias”, comprenden sólo las prestaciones que están inclui-
das en el Arancel, e incluyen exclusivamente los siguientes conceptos: exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos y honorarios médicos quirúrgicos y derecho de pabellón ambulatorio.
Por su parte, la consulta médica, consulta médica especialidades, kinesiología, medicina física, fisioterapia, fonoaudiología, comprendidos en las prestaciones ambulatorias, se bonificarán
de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el Plan de Salud.
VII. PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea, Neonatología,
Pediatría, Psiquiatría, Cirugía Refractiva, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría, Psiquiatría, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad, será la
de mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Cirugía Refractiva, será la de mayor valor entre el 50% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspon-
diente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
Se entiende por:
Prestaciones hospitalarias de Neonatología: hasta los 28 días de vida del beneficiario.
Prestaciones hospitalarias de Pediatría: para beneficiarios entre los 29 días de vida hasta los 15 años del beneficiario.
Prestaciones hospitalarias de obstetricia comprende: embarazo, embarazo ectópico, parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico y/o cualquier prestación o atención requerida a
consecuencia de una complicación de éstas.
A este plan no se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea. Las condiciones para cambiarse de este plan con cobertura reducida de
embarazo, parto o cesárea a un plan que contemple mayor cobertura para dichas atenciones se rigen por la Circular Nº 60 de la Superintendencia de Salud, la cual indica que el (la) cotizante
deberá suscribir una declaración de embarazo en la que señale que ella o cualquiera beneficiaria del plan, según sea el caso, están o no cursando un embarazo. La no declaración de un
embarazo en curso, faculta a la Isapre para dejar sin efecto el cambio de plan.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la declaración de embarazo que éste (a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
- Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan.
VIII. PRÓTESIS Y ORTESIS AMBULATORIAS
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
IX. ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y ENFERMERÍA
Las prestaciones asociadas a la Atención Integral de Nutricionista y Enfermería sólo tendrán bonificación de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el plan de salud, conforme
al arancel Fonasa modalidad libre elección.
X. TRASLADOS
Esta bonificación regirá sólo para traslados solicitados por el médico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deberá ser autorizado siempre y en
forma previa por la contraloría médica de la Isapre. Esta bonificación incluye y se extiende solamente al paciente.
XI. MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para
los mayores de 40 años.
XII. MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección
y la cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
www.vidatres.clHVC1/13 - 2/2XIII. PRESTACIONES AMBULATORIAS DE U RGENCIA
Las prestaciones bonificadas para las urgencias ambulatorias agrupadas en el Plan de Salud bajo la denominación “Prestaciones Ambulatorias de Urgencia”, comprenden sólo las presta-
ciones que están incluidas en el Arancel, e incluyen exclusivamente los siguientes conceptos: exámenes de laboratorio, imagenología, derecho pabellón, procedimientos de urgencia, que
requiera el beneficiario durante esta atención.
Por su parte, la consulta médica de urgencia y los medicamentos y materiales de urgencia se bonificarán de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el Plan de Salud.
Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán las coberturas del plan
de salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo con presentación de bonos, en el prestador preferente indicado en el plan de salud o en el prestador derivado en el caso de que los
prestadores anteriores no tengan disponibilidad física o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un prestador
distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan. Asimismo, la cobertura para prestaciones ambulatorias de urgencia distintas
a las señaladas en este párrafo, será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
XIV. MONTOS MÁXIMOS
Los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones de que se trate, por libre elección y por la oferta preferente. El valor indicado rige
individualmente para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de las bonificaciones en un año sea superior al monto máximo anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Para los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD) de Prestaciones Dentales, el monto máximo, para cada uno de los códigos, por beneficiario y por año-contrato, será la cobertura indicada para
la respectiva prestación en el Arancel de Modalidad Libre Elección de Fonasa.
El tope general anual por beneficiario es único y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre elección y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia
de beneficios. Alcanzado este tope general anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley.
XV. PRESTADORES DERIVADOS
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte
de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columnaPrestadores Derivados. La solicitud de derivación podrá realizarse
en cualquier sucursal de la Isapre. El monto del copago, la cobertura y tope de bonificación será el que hubiese correspondido al beneficiario de haberse mantenido en el prestador preferente.
XVI. COBERTURA MÍNIMA
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y será siempre la que resulte
mayor entre ésta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Elección. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgará
ésta última de acuerdo al artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
XVII. COBERTURA INTERNACIONAL
La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones otorgadas en el extranjero.
La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de
Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope único y total en medicamentos y
materiales clínicos de 300 UF anuales.
Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará
en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir
el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya
bonificación se solicita y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno
XVIII. MEDICAMENTOS, MATERIALES CLÍNICOS E INSUMOS
Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas, los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple y los medicamentos y materiales
de urgencia, se bonificarán únicamente en la medida que estén registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medi-
camentos con fines de investigación y experimentación).
XIX. PRESTACIONES DENTALES (PAD)
Los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD) de Prestaciones Dentales sólo tendrán bonificación en modalidad de libre elección, sujeto a los mismos términos, topes y condiciones aplicables
bajo el arancel Fonasa modalidad libre elección, por lo que la cobertura se otorgará sólo a los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días.
(*) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en los títulos III, IV, X y XIII de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan no afectará la
oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores preferentes o experi-
mentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los
cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afi liado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al prestador indivi-
dualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la
Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud
entre los en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente
distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Opiniones Médicas Divergentes: Frente a divergencias entre las opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar una segunda opinión médi-
ca, le asiste al cotizante y/o a los beneficiarios del plan de salud el derecho de requerir del Director Médico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta preferente del plan de
Salud, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de quien lo emita.
(**) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden
de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en Unidades
de Fomento o “UF” o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF
el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Nombre Afi liado (a):
Código Plan:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
Las prestaciones bonificadas para las urgencias ambulatorias agrupadas en el Plan de Salud bajo la denominación “Prestaciones Ambulatorias de Urgencia”, comprenden sólo las presta-
ciones que están incluidas en el Arancel, e incluyen exclusivamente los siguientes conceptos: exámenes de laboratorio, imagenología, derecho pabellón, procedimientos de urgencia, que
requiera el beneficiario durante esta atención.
Por su parte, la consulta médica de urgencia y los medicamentos y materiales de urgencia se bonificarán de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el Plan de Salud.
Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán las coberturas del plan
de salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo con presentación de bonos, en el prestador preferente indicado en el plan de salud o en el prestador derivado en el caso de que los
prestadores anteriores no tengan disponibilidad física o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un prestador
distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan. Asimismo, la cobertura para prestaciones ambulatorias de urgencia distintas
a las señaladas en este párrafo, será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
XIV. MONTOS MÁXIMOS
Los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones de que se trate, por libre elección y por la oferta preferente. El valor indicado rige
individualmente para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de las bonificaciones en un año sea superior al monto máximo anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Para los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD) de Prestaciones Dentales, el monto máximo, para cada uno de los códigos, por beneficiario y por año-contrato, será la cobertura indicada para
la respectiva prestación en el Arancel de Modalidad Libre Elección de Fonasa.
El tope general anual por beneficiario es único y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre elección y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia
de beneficios. Alcanzado este tope general anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley.
XV. PRESTADORES DERIVADOS
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte
de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columnaPrestadores Derivados. La solicitud de derivación podrá realizarse
en cualquier sucursal de la Isapre. El monto del copago, la cobertura y tope de bonificación será el que hubiese correspondido al beneficiario de haberse mantenido en el prestador preferente.
XVI. COBERTURA MÍNIMA
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y será siempre la que resulte
mayor entre ésta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Elección. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgará
ésta última de acuerdo al artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
XVII. COBERTURA INTERNACIONAL
La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones otorgadas en el extranjero.
La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de
Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope único y total en medicamentos y
materiales clínicos de 300 UF anuales.
Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará
en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir
el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya
bonificación se solicita y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno
XVIII. MEDICAMENTOS, MATERIALES CLÍNICOS E INSUMOS
Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas, los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple y los medicamentos y materiales
de urgencia, se bonificarán únicamente en la medida que estén registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medi-
camentos con fines de investigación y experimentación).
XIX. PRESTACIONES DENTALES (PAD)
Los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD) de Prestaciones Dentales sólo tendrán bonificación en modalidad de libre elección, sujeto a los mismos términos, topes y condiciones aplicables
bajo el arancel Fonasa modalidad libre elección, por lo que la cobertura se otorgará sólo a los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días.
(*) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en los títulos III, IV, X y XIII de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan no afectará la
oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores preferentes o experi-
mentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los
cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afi liado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al prestador indivi-
dualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la
Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud
entre los en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente
distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Opiniones Médicas Divergentes: Frente a divergencias entre las opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar una segunda opinión médi-
ca, le asiste al cotizante y/o a los beneficiarios del plan de salud el derecho de requerir del Director Médico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta preferente del plan de
Salud, en un plazo máximo de 30 días, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de quien lo emita.
(**) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden
de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en Unidades
de Fomento o “UF” o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF
el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Nombre Afi liado (a):
Código Plan:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado