PreferenteCódigo HVC13A13
VANGUARDIA DALI HOMBRE LAS CONDES 13 /13A
- Puntuación del plan
- 6,5
Plan no comercializable.
Desde
$214.473/mes
Tipo de Plan: Individual x Grupal
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, CesáreaLínea Vanguardia
Clínica Las Condes
VANGUARDIA DALÍ HOMBRE LAS CONDES 13/13A
HVC13A13
■ Tope General Anual por Beneficiario: UF 5.000
■ Cobertura Internacional
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: HVC1/13
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS
100%
17 veces
AVT13 Sin Tope
100%
Habitación Individual Simple en:
Clínica Las Condes
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Hab. Individual
simple)
HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS 90 UF 180 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 45 UF 90 UF 100 UF
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS
MÉDICOS QUIRÚRGICOS 19 veces
AVT13 Sin Tope
95%
Clínica Las Condes
(HMQ sólo con Médicos staff)
Sin Tope
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 3 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80% Sin Tope
90% Clínica Las Condes
(Sólo Médicos staff)
Sin Tope Clínica Santa
María
CONSULTA MÉDICA 2,6 UF
PRESTACIONES
AMBULATORIAS 11 veces AVT13 80%
Clínica Las Condes
(Sólo Médicos staff)
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA,
FISIOTERAPIA Y FONOAUDIOLOGÍA 13,5 UF 55 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) 40% 1 vez AVT13 2 UF Sólo Libre Elección
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER 100% Sin Tope 360 UF 100% Clínica Las Condes Sin Tope Clínica Santa
María
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE
OBSTETRICIA, PARTO, EMBARAZO,
CESÁREA, NEONATOLOGÍA, PEDIATRÍA,
PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE
CIRUGÍA REFRACTIVA 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 80% 2,6 UF 7,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
80%
2,5 veces AVT13
Sólo Libre Elección
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 12 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA 4 UF
TRASLADOS Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO
ESCLEROSIS MÚLTIPLE 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA CLÍNICA LAS CONDES MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
PRESTADORES
DERIVADOS% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA 90% Sin Tope
Sin Tope Clínica Santa
María
PRESTACIONES AMBULATORIAS DE
URGENCIA 80%MATERIALES Y MEDICAMENTOS DE
URGENCIA 2 UFwww.vidatres.cl
HVC1/13
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
OFERTA PREFERENTE (*) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
PRESTADORES
DERIVADOSBonificación Bonificación
% Tope % Tope
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, CesáreaLínea Vanguardia
Clínica Las Condes
VANGUARDIA DALÍ HOMBRE LAS CONDES 13/13A
HVC13A13
■ Tope General Anual por Beneficiario: UF 5.000
■ Cobertura Internacional
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: HVC1/13
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS
100%
17 veces
AVT13 Sin Tope
100%
Habitación Individual Simple en:
Clínica Las Condes
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Hab. Individual
simple)
HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS 90 UF 180 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 45 UF 90 UF 100 UF
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS
MÉDICOS QUIRÚRGICOS 19 veces
AVT13 Sin Tope
95%
Clínica Las Condes
(HMQ sólo con Médicos staff)
Sin Tope
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 3 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80% Sin Tope
90% Clínica Las Condes
(Sólo Médicos staff)
Sin Tope Clínica Santa
María
CONSULTA MÉDICA 2,6 UF
PRESTACIONES
AMBULATORIAS 11 veces AVT13 80%
Clínica Las Condes
(Sólo Médicos staff)
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA,
FISIOTERAPIA Y FONOAUDIOLOGÍA 13,5 UF 55 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) 40% 1 vez AVT13 2 UF Sólo Libre Elección
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER 100% Sin Tope 360 UF 100% Clínica Las Condes Sin Tope Clínica Santa
María
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE
OBSTETRICIA, PARTO, EMBARAZO,
CESÁREA, NEONATOLOGÍA, PEDIATRÍA,
PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE
CIRUGÍA REFRACTIVA 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 80% 2,6 UF 7,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
80%
2,5 veces AVT13
Sólo Libre Elección
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 12 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA 4 UF
TRASLADOS Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO
ESCLEROSIS MÚLTIPLE 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA CLÍNICA LAS CONDES MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
PRESTADORES
DERIVADOS% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA 90% Sin Tope
Sin Tope Clínica Santa
María
PRESTACIONES AMBULATORIAS DE
URGENCIA 80%MATERIALES Y MEDICAMENTOS DE
URGENCIA 2 UFwww.vidatres.cl
HVC1/13
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
OFERTA PREFERENTE (*) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
PRESTADORES
DERIVADOSBonificación Bonificación
% Tope % Tope
Línea Vanguardia
Clínica Las Condeswww.vidatres.cl
Nombre Arancel
AVT13 (**)
Unidad Arancel
Pesos
VANGUARDIA DALÍ HOMBRE LAS CONDES 13/13A
HVC13A13
Arancel Vanguardia AVT13:
El presente plan Vanguardia Dalí Hombre Las Condes 13/13A otorga la cobertura detallada en este plan
de salud complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT13,
que incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugia • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT13, publicado en la página web www.vidatres.cl.TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
Clínica Las Condeswww.vidatres.cl
Nombre Arancel
AVT13 (**)
Unidad Arancel
Pesos
VANGUARDIA DALÍ HOMBRE LAS CONDES 13/13A
HVC13A13
Arancel Vanguardia AVT13:
El presente plan Vanguardia Dalí Hombre Las Condes 13/13A otorga la cobertura detallada en este plan
de salud complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT13,
que incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugia • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT13, publicado en la página web www.vidatres.cl.TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado