PreferenteCódigo MDL1401
DALI MUJER 01 /14
- Puntuación del plan
- 3,2
Plan no comercializable.
Desde
$88.034/mes
www.vidatres.cl
Tipo de Plan: Individual x Grupal
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Embarazo, CesáreaPRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
90% (b)
En prestadores regionales
con habitación individual
simple menor o igual a 6 UF Sin Tope
Clínica Dávila
(Habitación
Individual Simple)
Clínica
Vespucio
(Habitación
Individual Simple)
80% (b)
Habitación Individual Simple
en:
Clínica Santa María
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
DÍA CAMA 6 UF
Sin Tope
SALA CUNA 2,3 UF
INCUBADORA 4,1 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 11 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 5,5 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA 3,2 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN 7,2 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 4,1 veces AVT14
MEDICAMENTOS (d) (r) Sin Tope
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) Sin Tope
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 8 veces AVT14
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 45 UF 90 UF Sólo Libre Elección
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,72 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
CONSULTA MÉDICA 0,6 UF 70% Vidaintegra
50% Clínica Santa María, Clínica Indisa
Sin Tope VidaintegraEXÁMENES DE LABORATORIO 2,8 veces AVT14 70% Clínica Santa María, Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Clínica Indisa,
Clínica Dávila, Clínica Vespucio, Vidaintegra,
IntegramédicaIMAGENOLOGÍA 2,8 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 3,1 veces AVT14
Sólo Libre Elección
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 6,2 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 2,9 veces AVT14 3,5 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 3,5 veces AVT14 9 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,5 veces AVT14 10 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 1,8 veces AVT14 2,5 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 90 UF 360 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE OBSTETRICIA,
PARTO, EMBARAZO, CESÁREA, NEONATOLOGÍA,
PEDIATRÍA, PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (h)
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica 50% Clínica Santa María Sin Tope Clínica Dávila
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 0,6 UF 4,5 UF Sólo Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
1,5 veces AVT14 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 0,9 UF 0,9 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA SANTA MARÍA - CLÍNICA INDISA MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
70%
0,8 UF
Sin Tope
Clínica Indisa
Clínica Santa
María
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA Sin Tope
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA (r) 1 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
Vanguardia
Línea Dalí Mujer
DALÍ MUJER 01 /14
MDL1401
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: MDL14
Tipo de Plan: Individual x Grupal
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Embarazo, CesáreaPRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
90% (b)
En prestadores regionales
con habitación individual
simple menor o igual a 6 UF Sin Tope
Clínica Dávila
(Habitación
Individual Simple)
Clínica
Vespucio
(Habitación
Individual Simple)
80% (b)
Habitación Individual Simple
en:
Clínica Santa María
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
DÍA CAMA 6 UF
Sin Tope
SALA CUNA 2,3 UF
INCUBADORA 4,1 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 11 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 5,5 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA 3,2 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN 7,2 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 4,1 veces AVT14
MEDICAMENTOS (d) (r) Sin Tope
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) Sin Tope
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 8 veces AVT14
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 45 UF 90 UF Sólo Libre Elección
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,72 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
CONSULTA MÉDICA 0,6 UF 70% Vidaintegra
50% Clínica Santa María, Clínica Indisa
Sin Tope VidaintegraEXÁMENES DE LABORATORIO 2,8 veces AVT14 70% Clínica Santa María, Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Clínica Indisa,
Clínica Dávila, Clínica Vespucio, Vidaintegra,
IntegramédicaIMAGENOLOGÍA 2,8 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 3,1 veces AVT14
Sólo Libre Elección
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 6,2 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 2,9 veces AVT14 3,5 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 3,5 veces AVT14 9 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,5 veces AVT14 10 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 1,8 veces AVT14 2,5 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 90 UF 360 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE OBSTETRICIA,
PARTO, EMBARAZO, CESÁREA, NEONATOLOGÍA,
PEDIATRÍA, PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y
CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (h)
25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica 50% Clínica Santa María Sin Tope Clínica Dávila
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 0,6 UF 4,5 UF Sólo Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
1,5 veces AVT14 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 0,9 UF 0,9 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA SANTA MARÍA - CLÍNICA INDISA MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
70%
0,8 UF
Sin Tope
Clínica Indisa
Clínica Santa
María
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA Sin Tope
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA (r) 1 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
Vanguardia
Línea Dalí Mujer
DALÍ MUJER 01 /14
MDL1401
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: MDL14
www.vidatres.clDALÍ MUJER 01 /14
MDL1401
Nombre Arancel
AVT14 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT14:
El presente plan Dalí Mujer 01 /14 otorga la cobertura detallada en este plan de salud complementario
para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT14, que incluye innovadores
procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT14, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea Dalí MujerTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
MDL1401
Nombre Arancel
AVT14 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT14:
El presente plan Dalí Mujer 01 /14 otorga la cobertura detallada en este plan de salud complementario
para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT14, que incluye innovadores
procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT14, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea Dalí MujerTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado