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PreferenteCódigo NMAM3

AMARILLO 3N/09

Puntuación del plan
No analizado

Plan no comercializable.

Desde

$98.353/mes

2,39 UF
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Clínica
Dávila
50 UF
90 %
0,8 veces Arancel
Vida Tres A10
8 UF
3,2 UF
7 UF
14 UF
Sin Tope
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI, UCI, Intermedio
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Derecho a Pabellón
Kinesiología y Medicina Física
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Médica Hospitalaria
Prótesis y Ortesis en Hospitalización
Medicamentos y Materiales (c)
50 UF
Sin TopeSin Tope
25% de la Cobertura Genérica Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope
Drogas Antineoplásicas para el tratamiento
del Cáncer (g)
Traslados (h)
Marcos y Cristales Opticos ( i )
Prótesis y Ortesis Ambulatorias ( j )
Tratamiento Esclerosis Múltiple (k)
90 %
2 UF
2 UF
2 UF
2 UF
20 UF
190 UF
70 %
Sin Tope
0,8 veces Arancel
Vida Tres A10
70 %
0,85 UF
0,8 veces Arancel
Vida Tres A10
0,1 veces Arancel
Vida Tres A10
6 UF
70%
Clínica Indisa (m)
(Solo Médicos Staff)
Clínica
Dávila
6 UF
Sin Tope Sin Tope
Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría (d)
Sin Tope Sin Tope
Sin TopeSin Tope
Consulta Médica
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y
Psicología
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Box Ambulatorio (e)
Derecho a Pabellón
Procedimientos y Honorarios Médicos
Quirúrgicos
Fonoaudiología e Inmunoterapia
Kinesiología y Medicina Física
Atención Integral de Nutricionista (f)
Otras prestaciones convenidas: Petscan,
Screening Auditivo
5 UF
5 UF
2,5 UF2,5 veces Arancel
Vida Tres A10
5 UF
5 UF
2,5 UF
Drogas Antineoplásicas para el tratamiento
del Cáncer (g)
Traslados (h)
Marcos y Cristales Opticos ( i )
Prótesis y Ortesis Ambulatorias ( j )
Tratamiento Esclerosis Múltiple (k)
Consulta Médica
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y
Psicología
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Box Ambulatorio (e)
Derecho a Pabellón
Procedimientos y Honorarios Médicos
Quirúrgicos
Fonoaudiología e Inmunoterapia
Kinesiología y Medicina Física
Atención Integral de Nutricionista (f)
Otras prestaciones convenidas: Petscan,
Screening Auditivo
NMAM/09
FUN Nº :
Plan de Salud Complementario
En ______________, a ______ de ______________ de_______ se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida Tres S.A.,
Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a)______________________________________________________________________ Cédula de Identidad Nº __________________________
Domiciliado en _________________________________________________________________________________________________________________,
calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Clínica Indisa
% Bonificación
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
Tope Bonificación
70 %
Consulta Médica de Urgencia
Exámenes de Laboratorio, Imagenología, Derecho
Pabellón y Procedimientos de Urgencia
Medicamentos y Materiales de Urgencia
Sin Tope
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
Fono Ayuda
600 600 3535 www.vidatres.cl
PLAN GRUPAL
PLAN INDIVIDUALx
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
PLAN GRUPAL
PLAN INDIVIDUALx
NMAM3-
CLÍNICA INDISA
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR PREFERENTE
Clínica
Dávila
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( l )
Prestadores
Derivados (p)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI, UCI, Intermedio
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Derecho a Pabellón
Kinesiología y Medicina Física
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Médica Hospitalaria
Prótesis y Ortesis en Hospitalización
Medicamentos y Materiales (c)
PLAN GRUPAL
PLAN INDIVIDUALx
COBERTURA HOSPITALARIA
90%
Clínica Indisa (m)
(Solo Médicos Staff)
MAXIMO COPAGO
POR EVENTO (m) (n):
55 UF
PRESTACIONES HOSPITALARIAS (a),
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a)
Y URGENCIAS HOSPITALARIAS (b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
Bonificación
% Tope
Monto
Máximo
Usuario/Año (o)
Prestadores
Derivados (p)
Monto
Máximo
Usuario/Año (o)
OTRAS PRESTACIONES
Monto
Máximo
Usuario/Año (o)
OTRAS PRESTACIONES
Sin Tope
1,5 UF
COBERTURA AMBULATORIA
Consulta Médica
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y
Psicología
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Box Ambulatorio (e)
Derecho a Pabellón
Procedimientos y Honorarios Médicos
Quirúrgicos
Fonoaudiología e Inmunoterapia
Kinesiología y Medicina Física
Atención Integral de Nutricionista (f)
Otras prestaciones convenidas: Petscan,
Screening Auditivo
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OFERTA PREFERENTE (**)
Tope General Anual por Beneficiario UF 8.000 (o)
Atención Dental (q) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (r)
AMARILLO 3N/09
Plan con Cobertura Reducida en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría
Sin Oferta Preferente Hospitalaria para Cirugía Refractiva y Cirugía Bariátrica o de Obesidad
I s a p r e V i d a T r e s
a)
b )
c)
d )
j)
m)
e )
f)
g)
h )
i)
k )
l)
n)
Cargas
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en
que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los
tiempos máximos de espera, el paciente será derivado a
otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS
EN LOS PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA
COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
Pesos
A10 (*)
Notas Explicativas del Plan de Salud:
NMAM/09
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (Código 57)
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.40
2.40
2.45
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
4.50
Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
Tipo de Beneficiario
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
Mujer
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
4.50
Hombre
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
4.70
Hombre
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
4.70
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico
o tratamiento de 6 horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán
bonificación como cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con
baño privado del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye
prestaciones hospitalarias indicadas en la letra d) de las presentes notas explicativas.
En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio
de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de
salud lo permita, a fin de que el beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente del plan desde su ingreso efectivo al prestador preferente.
En cualquier caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y, en las prestaciones
asociadas a Cirugías Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario
una misma hospitalización. Se excluye la bonificación de Medicamentos y Materiales Clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios que requieran
de una permanencia de menos de 6 horas en el establecimiento asistencial. Excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer, las cuales
se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios y los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en las prestaciones
hospitalarias indicadas en la letra d) de las presentes notas explicativas.
Plan con Cobertura Reducida en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría.
Las prestaciones con cobertura reducida sólo tendrán bonificación de libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de psiquiatría, será de un 25% de la definida en el plan o la cobertura mínima legal que corresponda
para la prestación genérica con la que se encuentren relacionadas.
La cobertura de Box Ambulatorio rige para cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial con fines de diagnóstico o tratamiento
que se utilice por menos de 6 horas.
La atención integral de nutricionista, será indicada por médico tratante especialista en medicina interna o nutrición mediante prescripción médica. Cada
ciclo requiere 6 atenciones, que son una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.
El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia
el período de tiempo que comprende el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante,
salvo casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicie no
requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
Las prestaciones asociadas al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme a la normativa
legal vigente y la cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, exámenes de imagenología, procedimientos,
derecho de pabellón ambulatorio, medicamentos y materiales, que requiera el beneficiario durante esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones
y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán las coberturas del plan de
salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo en el prestador preferente indicado en el plan de salud o en el prestador derivado en el caso de que
el primero no tenga disponibilidad física o se encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado
acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
La oferta preferente en Clínica Indisa, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica del establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el
beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención
hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan
se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios
Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff de Clínica Indisa, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino
se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. La oferta preferente excluye las prestaciones hospitalarias
de psiquiatría, cirugía refractiva y cirugía bariátrica o de obesidad.
Máximo Copago por Evento: la Isapre cubrirá los copagos de prestaciones cubiertas por el plan una vez acumulado un deducible de 55 UF por un mismo
evento/beneficiario, luego de aplicada a la cobertura hospitalaria la oferta preferente (m) del plan, para ese evento. Se entiende por evento/beneficiario,
una misma hospitalización.
I s a p r e V i d a T r e s
p)
q)
o)
r)
NMAM/09
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta un 100% de la variación experimentada por el Índice
de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso
que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras b), h) y l) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y algunos de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos
le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de algunos de los prestadores
preferentes o, este experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre
comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores
preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los
beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha
ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose
en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que
más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no
hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Médico Staff: Se entiende por Médico Staff, al médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel
Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y marcos y cristales ópticos especificados en la letra i) de las presentes Notas
Explicativas, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente
diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de
bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se
calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por Libre Elección y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde
a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope
anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar
alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador
indicado en la columna Prestadores Derivados o, al que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal
de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre.
Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional
ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del
Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con
un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las
Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda
con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las
prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y
su valor cuya bonificación se solicita y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará
obligada a otorgar beneficio alguno.