PreferenteCódigo NVBTCM4
BOTTICELLI CIUDAD DEL MAR 4N
- Puntuación del plan
- 3,3
Plan no comercializable.
Desde
$77.207/mes
NVBTCM/09
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (l)
Cobertura Internacional (n)
Atención Dental (o)
PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPALTipo de Plan:
x
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida
Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
% Bonificación
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADORES PREFERENTES
Tope Bonificación
Exámenes de Laboratorio, Imagenología y
Procedimientos de Urgencia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (j) Prestadores
Derivados (m)
Montos Máximos
Usuarios /Año (l)
Consulta Médica de Urgencia
25% de la Cobertura Genérica
% Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a)
Y URGENCIAS (b) % Tope
BonificaciónBonificación
Tope %
Montos
Máximos
Usuarios /Año (l)
Prestadores
Derivados (m)
LIBRE ELECCIÓN Montos
Máximos
Usuarios /Año (l)
OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES
NVBTCM4-
Botticelli Ciudad del Mar 4N
FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Drogas Antineoplásicas para el
Tratamiento del Cáncer (e)
70 %
70% Sin Tope
Clínica Ciudad del Mar
Traslados (f)
Marcos y Cristales Opticos (g)
Prótesis y Ortesis (h)
Tratamiento Esclerosis Múltiple (i)
70 %
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología, Medicina Física, Rehabilitación
Derecho a Pabellón Ambulatorio
Procedimientos y Honorarios Médicos
Quirúrgicos
Fonoaudiología
Inmunoterapia
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología
1,80 veces A9
1,3 UF
1,80 veces A9
3,0 veces A9
90 % Sin Tope
Vidaintegra
90 %
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI, UCI, Intermedio
Día Cama Transitorio, Observación
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Derecho a Pabellón
Kinesiología, Medicina Física, Rehabilitación
Medicamentos (c)
Materiales Clínicos (c)
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica Hospitalaria
Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría (d)
0,75 UF
2,0 veces A9
2,0 veces A9
2,4 veces A9
6,0 veces A9
3,0 veces A9
2,0 veces A9
2,0 veces A9
0,75 UF
90 % 10,0 veces A9
6 UF
2,5 UF
4 UF
10 UF
6 UF
3,0 veces A9
12,0 veces A9
2,5 veces A9
30 UF
20 UF
9,0 veces A9
11 UF
0,9 UF
0,9 UF
1,3 UF
12 UF
190 UF
1,8 UF
2,2 UF
2,2 UF
22 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
4 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
4 UF
Plan con cobertura reducida en prestaciones hospitalarias de psiquiatría
FONOAYUDA
600 600 3535
calle número comuna ciudad
Clínica Ciudad del Mar
70 %
Sin Tope60 % Hospital Clínico
Viña del Mar
Hospital Clínico
Viña del Mar90% Sin Tope (k)
Clínica Ciudad del Mar
(Sólo con Médicos Staff
y en Convenio)
1,5 UFMedicamentos y Materiales
Sin Tope
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (l)
Cobertura Internacional (n)
Atención Dental (o)
PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPALTipo de Plan:
x
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida
Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
% Bonificación
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADORES PREFERENTES
Tope Bonificación
Exámenes de Laboratorio, Imagenología y
Procedimientos de Urgencia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (j) Prestadores
Derivados (m)
Montos Máximos
Usuarios /Año (l)
Consulta Médica de Urgencia
25% de la Cobertura Genérica
% Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a)
Y URGENCIAS (b) % Tope
BonificaciónBonificación
Tope %
Montos
Máximos
Usuarios /Año (l)
Prestadores
Derivados (m)
LIBRE ELECCIÓN Montos
Máximos
Usuarios /Año (l)
OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES
NVBTCM4-
Botticelli Ciudad del Mar 4N
FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Drogas Antineoplásicas para el
Tratamiento del Cáncer (e)
70 %
70% Sin Tope
Clínica Ciudad del Mar
Traslados (f)
Marcos y Cristales Opticos (g)
Prótesis y Ortesis (h)
Tratamiento Esclerosis Múltiple (i)
70 %
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología, Medicina Física, Rehabilitación
Derecho a Pabellón Ambulatorio
Procedimientos y Honorarios Médicos
Quirúrgicos
Fonoaudiología
Inmunoterapia
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología
1,80 veces A9
1,3 UF
1,80 veces A9
3,0 veces A9
90 % Sin Tope
Vidaintegra
90 %
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI, UCI, Intermedio
Día Cama Transitorio, Observación
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Derecho a Pabellón
Kinesiología, Medicina Física, Rehabilitación
Medicamentos (c)
Materiales Clínicos (c)
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica Hospitalaria
Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría (d)
0,75 UF
2,0 veces A9
2,0 veces A9
2,4 veces A9
6,0 veces A9
3,0 veces A9
2,0 veces A9
2,0 veces A9
0,75 UF
90 % 10,0 veces A9
6 UF
2,5 UF
4 UF
10 UF
6 UF
3,0 veces A9
12,0 veces A9
2,5 veces A9
30 UF
20 UF
9,0 veces A9
11 UF
0,9 UF
0,9 UF
1,3 UF
12 UF
190 UF
1,8 UF
2,2 UF
2,2 UF
22 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
4 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
4 UF
Plan con cobertura reducida en prestaciones hospitalarias de psiquiatría
FONOAYUDA
600 600 3535
calle número comuna ciudad
Clínica Ciudad del Mar
70 %
Sin Tope60 % Hospital Clínico
Viña del Mar
Hospital Clínico
Viña del Mar90% Sin Tope (k)
Clínica Ciudad del Mar
(Sólo con Médicos Staff
y en Convenio)
1,5 UFMedicamentos y Materiales
Sin Tope
I s a p r e V i d a T r e s
NVBTCM/09
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
A9
Pesos
Notas Explicativas al Plan de Salud
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el
paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado preferentemente a
otro de los prestadores de la Red.
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS
EN LOS PRESTADORES DE COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACION
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
Nº DIAS
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
(a)
(b)
(c)
( d )
( e )
(f)
( g )
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
(n)
(o)
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o tratamiento de 6 horas o
más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria
sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor
tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye prestaciones hospitalarias indicadas en la letra d) de las presentes notas explicativas.
En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En caso de
no poder dirigirse a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de
familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita, a fin de que el
beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente del plan desde su ingreso efectivo al prestador preferente. En cualquier caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta
preferente será por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y, en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias
(Código de Pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Se excluye la bonificación de Medicamentos
y Materiales Clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios que requieran de una permanencia de menos de 6 horas en el establecimiento asistencial. Excluye Drogas Antineoplásicas
para el tratamiento del Cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios y, los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en las
prestaciones hospitalarias indicadas en la letra d) de las presentes notas explicativas.
Plan con Cobertura Reducida en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría.
Las prestaciones con cobertura reducida sólo tendrán bonificación de libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de psiquiatría, será de un 25% de la definida en el plan o la cobertura mínima legal que corresponda para la prestación genérica
con la que se encuentren relacionadas.
El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que comprende
el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia, y su
pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicie no requieren de receta médica para
los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
Las prestaciones asociadas al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme a la normativa legal vigente y, la cobertura se
otorgará sólo contra presentación de programa médico.
Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, medicamentos y materiales, que requiera el
beneficiario durante esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella,
las que tendrán las coberturas del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo en el prestador preferente indicado en el plan de salud o, en el prestador derivado en el caso
de que el primero no tenga disponibilidad física o se encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un prestador distinto
a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
La oferta preferente en Clínica Ciudad del Mar, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá
comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la
habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor
valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente serán con tope, de acuerdo a los topes indicados en la oferta preferente del
plan de salud, para ese ítem. La oferta preferente excluye las prestaciones hospitalarias de Psiquiatría.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y por la Oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago
del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que
forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados o, al que indique la
Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la
prestación de que se trate.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por
los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán
un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a
lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la
moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando
los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del plazo de 180 días
contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio de descuentos
acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
NVBTCM/09
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
A9
Pesos
Notas Explicativas al Plan de Salud
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el
paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado preferentemente a
otro de los prestadores de la Red.
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS
EN LOS PRESTADORES DE COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACION
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
Nº DIAS
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
(a)
(b)
(c)
( d )
( e )
(f)
( g )
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
(n)
(o)
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o tratamiento de 6 horas o
más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria
sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor
tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye prestaciones hospitalarias indicadas en la letra d) de las presentes notas explicativas.
En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En caso de
no poder dirigirse a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de
familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita, a fin de que el
beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente del plan desde su ingreso efectivo al prestador preferente. En cualquier caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta
preferente será por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y, en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias
(Código de Pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Se excluye la bonificación de Medicamentos
y Materiales Clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios que requieran de una permanencia de menos de 6 horas en el establecimiento asistencial. Excluye Drogas Antineoplásicas
para el tratamiento del Cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios y, los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en las
prestaciones hospitalarias indicadas en la letra d) de las presentes notas explicativas.
Plan con Cobertura Reducida en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría.
Las prestaciones con cobertura reducida sólo tendrán bonificación de libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de psiquiatría, será de un 25% de la definida en el plan o la cobertura mínima legal que corresponda para la prestación genérica
con la que se encuentren relacionadas.
El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que comprende
el número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia, y su
pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicie no requieren de receta médica para
los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
Las prestaciones asociadas al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme a la normativa legal vigente y, la cobertura se
otorgará sólo contra presentación de programa médico.
Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, medicamentos y materiales, que requiera el
beneficiario durante esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella,
las que tendrán las coberturas del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo en el prestador preferente indicado en el plan de salud o, en el prestador derivado en el caso
de que el primero no tenga disponibilidad física o se encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un prestador distinto
a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
La oferta preferente en Clínica Ciudad del Mar, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá
comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la
habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor
valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente serán con tope, de acuerdo a los topes indicados en la oferta preferente del
plan de salud, para ese ítem. La oferta preferente excluye las prestaciones hospitalarias de Psiquiatría.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y por la Oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago
del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que
forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados o, al que indique la
Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la
prestación de que se trate.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por
los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán
un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a
lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la
moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando
los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del plazo de 180 días
contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio de descuentos
acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
I s a p r e V i d a T r e s
NVBTCM/09
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras b), f) y j) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y algunos de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan no afectará la oferta
preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de algunos de los prestadores preferentes o, este experimentare una
pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto
con las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al prestador individualizado
en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá
ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en
comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto,
con un profesional del o los prestadores derivados.
Médico Staff: Se entiende por Médico Staff, al médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador
y la Isapre.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y marcos y cristales ópticos especificados en la letra g) de las presentes Notas Explicativas, requerirá tanto para obtener
el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en UF o en
veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior
a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
NVBTCM/09
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras b), f) y j) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y algunos de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan no afectará la oferta
preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de algunos de los prestadores preferentes o, este experimentare una
pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto
con las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al prestador individualizado
en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá
ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en
comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto,
con un profesional del o los prestadores derivados.
Médico Staff: Se entiende por Médico Staff, al médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador
y la Isapre.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y marcos y cristales ópticos especificados en la letra g) de las presentes Notas Explicativas, requerirá tanto para obtener
el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en UF o en
veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior
a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.