PreferenteCódigo TBTQ21
BOTTICELLI REGIONAL V21
- Puntuación del plan
- 3,0
Plan no comercializable.
Desde
$90.563/mes
PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPALTipo de Plan:
x
TBTQ/08
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Cobertura Internacional ( n )
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes ( o )
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida
Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Plan de Salud Complementario
FUN Nº
Contrato de Salud Previsional
TBTQ21-
Botticelli Regional V21
CONSULTA MÉDICA
EXÁMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRURGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLINICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
DIA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA (d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIA (b)
OTRAS PRESTACIONES
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e)
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
1 UF
1,40 veces A9
1,80 veces A9
5,30 veces A9
2,60 veces A9
1,40 veces A9
1,40 veces A9
2,60 veces A9
1 UF
1,8 UF
2,2 UF
4 UF
2,2 UF
5,5 UF
2,6 UF
6 UF
10 UF
6 UF
2,5 veces A9
8,0 veces A9
2,5 veces A9
7,0 veces A9
45 UF
25 UF
18 UF
1,2 UF
2 UF
7,5 veces A9
calle número comuna ciudad
FONOAYUDA
600 600 3535
70% Sin Tope
Centros Médicos Vidaintegra, Clínica Ciudad del Mar
(Sólo con la presentación de bonos)
Centros Médicos
Vidaintegra,
Clínica Ciudad del Mar
Con Prestadores en ConvenioATENCIÓN DENTAL (i)
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
8 UF
Bonificación Bonificación
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
(m)% Tope
PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGIAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIA (b)
10 UF
36 UF
1,80 veces A9
1,3 UF
1,80 veces A9
0,9 UF
1,3 UF
12 UF
Hospital Clínico
Universida de Chile
Modalidad Institucional
(Hab. sala individual)
Clínica Dávila
Clínica Presbitariana
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Central
% Tope
PRESTADORES
DERIVADOS ( l )
% Tope
50 UF
80 UF
(Sólo Médicos Staff y
con Convenio)
90% Sin Tope ( j )
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Central
Clínica Presbiteriana
90% Sin Tope ( k )
en Prestadores Regionales
en convenio con día cama
menor o igual de 6,5 UF
90%
70%
90%
70%
90%
PLAN GRUPALTipo de Plan:
x
TBTQ/08
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Cobertura Internacional ( n )
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes ( o )
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida
Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Plan de Salud Complementario
FUN Nº
Contrato de Salud Previsional
TBTQ21-
Botticelli Regional V21
CONSULTA MÉDICA
EXÁMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRURGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLINICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
DIA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA (d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIA (b)
OTRAS PRESTACIONES
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e)
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
1 UF
1,40 veces A9
1,80 veces A9
5,30 veces A9
2,60 veces A9
1,40 veces A9
1,40 veces A9
2,60 veces A9
1 UF
1,8 UF
2,2 UF
4 UF
2,2 UF
5,5 UF
2,6 UF
6 UF
10 UF
6 UF
2,5 veces A9
8,0 veces A9
2,5 veces A9
7,0 veces A9
45 UF
25 UF
18 UF
1,2 UF
2 UF
7,5 veces A9
calle número comuna ciudad
FONOAYUDA
600 600 3535
70% Sin Tope
Centros Médicos Vidaintegra, Clínica Ciudad del Mar
(Sólo con la presentación de bonos)
Centros Médicos
Vidaintegra,
Clínica Ciudad del Mar
Con Prestadores en ConvenioATENCIÓN DENTAL (i)
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
8 UF
Bonificación Bonificación
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
(m)% Tope
PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGIAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIA (b)
10 UF
36 UF
1,80 veces A9
1,3 UF
1,80 veces A9
0,9 UF
1,3 UF
12 UF
Hospital Clínico
Universida de Chile
Modalidad Institucional
(Hab. sala individual)
Clínica Dávila
Clínica Presbitariana
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Central
% Tope
PRESTADORES
DERIVADOS ( l )
% Tope
50 UF
80 UF
(Sólo Médicos Staff y
con Convenio)
90% Sin Tope ( j )
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Hospital Parroquial
San Bernardo
Clínica Central
Clínica Presbiteriana
90% Sin Tope ( k )
en Prestadores Regionales
en convenio con día cama
menor o igual de 6,5 UF
90%
70%
90%
70%
90%
I s a p r e V i d a T r e s
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
TBTQ/08
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan
en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la
UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren de algún tipo de habitación y que la persona pernocte en el establecimiento asistencial. En el caso que la
persona no pernocte en el establecimiento asistencial, pero la complejidad de las prestaciones esté asociada a un Código de Pabellón 5 o superior, estas prestaciones
se bonificarán como Cirugías Ambulatorias.
En el caso de urgencia hospitalaria en un prestador indicado en la oferta preferente o prestador derivado, la cobertura será de acuerdo a lo indicado en la columna oferta
preferente, en cualquier otro caso o en las urgencias ambulatorias la cobertura será por libre elección. En el caso de tratarse de una Emergencia con riesgo Vital o Secuela
Funcional Grave y se haya ingresado a un prestador distinto a los indicados en la oferta preferente, para acceder a la cobertura por oferta preferente, corresponderá al
médico tratante, determinar el momento en el cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado y si el paciente o sus familiares deciden el traslado a un
prestador que forme parte de la oferta preferente, accederán a la cobertura prevista según las condiciones indicadas para cada prestador, desde el momento del traslado,
si por el contrario, optan por la mantención en el establecimiento, o por el traslado a otro que no forme parte de la oferta preferente, no podrá requerir la oferta preferente.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en los casos que sean administrados durante una hospitalización o en Cirugías Ambulatorias
(Código de Pabellón 5 o superior). El tope indicado se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Excluye las Drogas
Antineoplásicas para el Tratamiento del Cáncer, los cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los medicamentos y materiales
clínicos en hospitalización psiquiátrica.
Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización
psiquiátrica, los que no tienen cobertura.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento
en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos
de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
La Atención Dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre
que las prestaciones estén contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o
profesionales en convenio.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse
con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de
la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una
habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda,
sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en veces Arancel para
ese ítem en la oferta preferente. La oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Esta cobertura regirá sólo en establecimientos hospitalarios localizados fuera de la Región Metropolitana con los cuales exista convenio vigente con la Isapre a la fecha
de otorgamiento de la prestación, cuyo precio convenido para la habitación individual simple con baño privado sea menor o igual al valor indicado en el plan en la oferta
preferente y se utilice un tipo de habitación que tenga como máximo precio ese valor. Cuando no exista disponibilidad física y/o técnica, la Isapre derivará al beneficiario
a algún prestador con convenio vigente.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las
prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna
Prestadores Derivados, o al que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de
bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y
por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope anual, sólo se bonificará el 25% de lo establecido en el plan de
salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y
hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos
a sin tope tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta
cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se
pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el
beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde
la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y regirán
mientras la referida renuncia esté vigente.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
(n)
Notas Explicativas al Plan de Salud
(o)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el
paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado preferentemente a
otro de los prestadores de la Red.
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS
EN LOS PRESTADORES DE COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACION
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
Nº DIAS
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
A9
Pesos
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
TBTQ/08
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan
en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la
UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren de algún tipo de habitación y que la persona pernocte en el establecimiento asistencial. En el caso que la
persona no pernocte en el establecimiento asistencial, pero la complejidad de las prestaciones esté asociada a un Código de Pabellón 5 o superior, estas prestaciones
se bonificarán como Cirugías Ambulatorias.
En el caso de urgencia hospitalaria en un prestador indicado en la oferta preferente o prestador derivado, la cobertura será de acuerdo a lo indicado en la columna oferta
preferente, en cualquier otro caso o en las urgencias ambulatorias la cobertura será por libre elección. En el caso de tratarse de una Emergencia con riesgo Vital o Secuela
Funcional Grave y se haya ingresado a un prestador distinto a los indicados en la oferta preferente, para acceder a la cobertura por oferta preferente, corresponderá al
médico tratante, determinar el momento en el cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado y si el paciente o sus familiares deciden el traslado a un
prestador que forme parte de la oferta preferente, accederán a la cobertura prevista según las condiciones indicadas para cada prestador, desde el momento del traslado,
si por el contrario, optan por la mantención en el establecimiento, o por el traslado a otro que no forme parte de la oferta preferente, no podrá requerir la oferta preferente.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en los casos que sean administrados durante una hospitalización o en Cirugías Ambulatorias
(Código de Pabellón 5 o superior). El tope indicado se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Excluye las Drogas
Antineoplásicas para el Tratamiento del Cáncer, los cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los medicamentos y materiales
clínicos en hospitalización psiquiátrica.
Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización
psiquiátrica, los que no tienen cobertura.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento
en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos
de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
La Atención Dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre
que las prestaciones estén contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o
profesionales en convenio.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse
con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de
la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una
habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda,
sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en veces Arancel para
ese ítem en la oferta preferente. La oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Esta cobertura regirá sólo en establecimientos hospitalarios localizados fuera de la Región Metropolitana con los cuales exista convenio vigente con la Isapre a la fecha
de otorgamiento de la prestación, cuyo precio convenido para la habitación individual simple con baño privado sea menor o igual al valor indicado en el plan en la oferta
preferente y se utilice un tipo de habitación que tenga como máximo precio ese valor. Cuando no exista disponibilidad física y/o técnica, la Isapre derivará al beneficiario
a algún prestador con convenio vigente.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las
prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna
Prestadores Derivados, o al que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de
bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y
por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope anual, sólo se bonificará el 25% de lo establecido en el plan de
salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y
hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos
a sin tope tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta
cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se
pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el
beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde
la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y regirán
mientras la referida renuncia esté vigente.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
(n)
Notas Explicativas al Plan de Salud
(o)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el
paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado preferentemente a
otro de los prestadores de la Red.
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS
EN LOS PRESTADORES DE COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACION
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
Nº DIAS
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
A9
Pesos
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50