PreferenteCódigo TDI160835
DONATELLO INDISA 35 /1608
- Puntuación del plan
- 2,8
Plan no comercializable.
Desde
$92.406/mes
www.vidatres.cl
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
DONATELLO INDISA 35 /1608
TDI160835
Vanguardia
Línea Donatello
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Individual
Simple)
Clínica
Vespucio
(Hab. Individual
Simple)
90% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Indisa
DÍA CAMA 4 UF
Sin Tope
SALA CUNA 1,8 UF
INCUBADORA 3,6 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 9 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 3 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 1,8 veces AVT16
IMAGENOLOGÍA 2,2 veces AVT16
DERECHO PABELLÓN 7 veces AVT16
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 2,2 veces AVT16
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 4,5 veces AVT16
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,6 UF
MEDICAMENTOS (d) (r) 28 UF 50 UF 60 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 25 UF 50 UF 60 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 18 UF 36 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
Sólo Libre Elección
CONSULTA MÉDICA 0,5 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 1,8 veces AVT16
70%
Clínica Indisa, Integramédica
Sin Tope
Vidaintegra
IMAGENOLOGÍA 2 veces AVT16
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 4,5 veces AVT16
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 5,5 veces AVT16
FONOAUDIOLOGÍA 3 veces AVT16 5,5 UF 8,3 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 2,4 veces AVT16 6 UF 9 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT16 10 UF
Sólo Libre ElecciónATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 1,8 veces AVT16 2,5 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT16 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 5 UF 50 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O
DE OBESIDAD (h) 25% de la cobertura genérica
Sin Tope
Sólo Libre ElecciónPRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la cobertura genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 0,5 UF 6 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces AVT16 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 0,4 UF 0,4 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA INDISA MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO DE PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA 70% Sin Tope Sin Tope Clínica Dávila
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 5.600 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
■ Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189
inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: TDI/16
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
DONATELLO INDISA 35 /1608
TDI160835
Vanguardia
Línea Donatello
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Dávila
(Hab. Individual
Simple)
Clínica
Vespucio
(Hab. Individual
Simple)
90% (b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica Indisa
DÍA CAMA 4 UF
Sin Tope
SALA CUNA 1,8 UF
INCUBADORA 3,6 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 9 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 3 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 1,8 veces AVT16
IMAGENOLOGÍA 2,2 veces AVT16
DERECHO PABELLÓN 7 veces AVT16
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 2,2 veces AVT16
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 4,5 veces AVT16
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,6 UF
MEDICAMENTOS (d) (r) 28 UF 50 UF 60 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 25 UF 50 UF 60 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 18 UF 36 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
Sólo Libre Elección
CONSULTA MÉDICA 0,5 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 1,8 veces AVT16
70%
Clínica Indisa, Integramédica
Sin Tope
Vidaintegra
IMAGENOLOGÍA 2 veces AVT16
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 4,5 veces AVT16
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 5,5 veces AVT16
FONOAUDIOLOGÍA 3 veces AVT16 5,5 UF 8,3 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 2,4 veces AVT16 6 UF 9 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT16 10 UF
Sólo Libre ElecciónATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 1,8 veces AVT16 2,5 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT16 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 5 UF 50 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O
DE OBESIDAD (h) 25% de la cobertura genérica
Sin Tope
Sólo Libre ElecciónPRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la cobertura genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 0,5 UF 6 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces AVT16 Sin Tope
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 0,4 UF 0,4 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA INDISA MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO DE PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA 70% Sin Tope Sin Tope Clínica Dávila
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 5.600 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
■ Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189
inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: TDI/16
www.vidatres.clDONATELLO INDISA 35 /1608
TDI160835
Nombre Arancel
AVT16 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT16:
El presente plan Donatello Indisa 35 /1608 otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT16, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía (Gamma Knife) • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardíaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
• Cirugía robótica • Células madre
• Fertilización asistida de baja y alta complejidad
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT16, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea DonatelloTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
TDI160835
Nombre Arancel
AVT16 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT16:
El presente plan Donatello Indisa 35 /1608 otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT16, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía (Gamma Knife) • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardíaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
• Cirugía robótica • Células madre
• Fertilización asistida de baja y alta complejidad
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT16, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea DonatelloTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado