PreferenteCódigo TMN5
MONET 5
- Puntuación del plan
- 4,0
Plan no comercializable.
Desde
$104.262/mes
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida
Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
TMN/08
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Atención Dental (n) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (o)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (p)
FUN Nº
TMN5-
Monet 5
Drogas Antineoplásicas para el
Tratamiento del Cáncer (e)
70 %
70% Sin Tope
Vidaintegra, Integramédica, Clínica Vespucio,
El Portal Centro Clínico
(sólo con presentación de bonos)
Traslados (f)
Marcos y Cristales Opticos (g)
Prótesis y Ortesis (h)
70 %
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho a Pabellón Ambulatorio
Fonoaudiología
Inmunoterapia
Kinesiología, Medicina Física, Rehabilitación
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología
1,80 veces A9
1,8 UF
1,80 veces A9
1,8 UF
1,8 UF
14 UF
90 % Sin Tope
Vidaintegra,
Integramédica
Clínica Vespucio
3,5 UF
3,5 UF
9 UF
4,5 UF
90 %
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI, UCI, Intermedio
Día Cama Transitorio, Observación
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Derecho a Pabellón
Kinesiología, Medicina Física, Rehabilitación
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos (c)
Materiales Clínicos (c)
Hospitalización Embaraza, Parto y Cesárea
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica Hospitalaria
Día Hospitalización Psiquiatrica (d)
0,7 UF
2,80 veces A9
2,80 veces A9
3,10 veces A9
6,20 veces A9
2,80 veces A9
2,80 veces A9
3,00 veces A9
0,7 UF
Plan de Salud Complementario
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
30% de la Corbetura General
10 UF
4 UF
9 UF
18 UF
10 UF
5,00 veces A9
14,0 veces A9
5,00 veces A9
10,0 veces A9
Sin Tope
Sin Tope
45 UF
0,8 UF
2,5 UF
90 %
10,0 veces A9
Sin Tope
Sin Tope
90 UF
PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPALTipo de Plan:
x
70% Sin Tope
Centros Médicos Vidaintegra
FONOAYUDA
600 600 3535
calle número comuna ciudad
% Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a)
Y URGENCIAS (b) % Tope
BonificaciónBonificación
Tope %
Plan con Cobertura Reducida en Embarazo, Parto o Cesárea (*)
Clínica Santa María
Clínica Indisa
% Bonificación
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADORES PREFERENTES
Tope Bonificación
Consulta Médica de Urgencia
Exámenes de Laboratorio, Imagenología y
Procedimientos de Urgencia
Sin Tope60 % Clínica Santa María
Clínica Indisa
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( i )
Prestadores
Derivados ( l )
Montos Máximos
Usuarios /Año (m)
Prestadores
Derivados ( l )
OFERTA PREFERENTELIBRE ELECCIÓN
Montos Máximos
Usuarios /Año (m)
90% Sin Tope ( j )
Clínica Santa María
Clínica Indisa
(Sólo con Médicos Staff
y en Convenio)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES
20 UF
90%
Clínica Dávila
90% Sin Tope (k)
en Prestadores
Regionales en Convenio
con día cama menor o
igual de 10 UF
70% Sin Tope ( j )
Clínica Las Condes
80% Sin Tope ( j )
Clínica Alemana
Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
TMN/08
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Atención Dental (n) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (o)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (p)
FUN Nº
TMN5-
Monet 5
Drogas Antineoplásicas para el
Tratamiento del Cáncer (e)
70 %
70% Sin Tope
Vidaintegra, Integramédica, Clínica Vespucio,
El Portal Centro Clínico
(sólo con presentación de bonos)
Traslados (f)
Marcos y Cristales Opticos (g)
Prótesis y Ortesis (h)
70 %
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Derecho a Pabellón Ambulatorio
Fonoaudiología
Inmunoterapia
Kinesiología, Medicina Física, Rehabilitación
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología
1,80 veces A9
1,8 UF
1,80 veces A9
1,8 UF
1,8 UF
14 UF
90 % Sin Tope
Vidaintegra,
Integramédica
Clínica Vespucio
3,5 UF
3,5 UF
9 UF
4,5 UF
90 %
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI, UCI, Intermedio
Día Cama Transitorio, Observación
Exámenes de Laboratorio, Imagenología
Derecho a Pabellón
Kinesiología, Medicina Física, Rehabilitación
Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos (c)
Materiales Clínicos (c)
Hospitalización Embaraza, Parto y Cesárea
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica Hospitalaria
Día Hospitalización Psiquiatrica (d)
0,7 UF
2,80 veces A9
2,80 veces A9
3,10 veces A9
6,20 veces A9
2,80 veces A9
2,80 veces A9
3,00 veces A9
0,7 UF
Plan de Salud Complementario
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
30% de la Corbetura General
10 UF
4 UF
9 UF
18 UF
10 UF
5,00 veces A9
14,0 veces A9
5,00 veces A9
10,0 veces A9
Sin Tope
Sin Tope
45 UF
0,8 UF
2,5 UF
90 %
10,0 veces A9
Sin Tope
Sin Tope
90 UF
PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPALTipo de Plan:
x
70% Sin Tope
Centros Médicos Vidaintegra
FONOAYUDA
600 600 3535
calle número comuna ciudad
% Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a)
Y URGENCIAS (b) % Tope
BonificaciónBonificación
Tope %
Plan con Cobertura Reducida en Embarazo, Parto o Cesárea (*)
Clínica Santa María
Clínica Indisa
% Bonificación
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADORES PREFERENTES
Tope Bonificación
Consulta Médica de Urgencia
Exámenes de Laboratorio, Imagenología y
Procedimientos de Urgencia
Sin Tope60 % Clínica Santa María
Clínica Indisa
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( i )
Prestadores
Derivados ( l )
Montos Máximos
Usuarios /Año (m)
Prestadores
Derivados ( l )
OFERTA PREFERENTELIBRE ELECCIÓN
Montos Máximos
Usuarios /Año (m)
90% Sin Tope ( j )
Clínica Santa María
Clínica Indisa
(Sólo con Médicos Staff
y en Convenio)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES
20 UF
90%
Clínica Dávila
90% Sin Tope (k)
en Prestadores
Regionales en Convenio
con día cama menor o
igual de 10 UF
70% Sin Tope ( j )
Clínica Las Condes
80% Sin Tope ( j )
Clínica Alemana
I s a p r e V i d a T r e s
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
(n)
(o)
(p)
TMN/08
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
A9
Pesos
Notas Explicativas al Plan de Salud
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (57)
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el
paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado preferentemente a
otro de los prestadores de la Red.
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS
EN LOS PRESTADORES DE COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACION
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
Nº DIAS
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más en el
establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria sin tope para día cama
se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior.
Excluye hospitalización psiquiátrica.
En caso de urgencia hospitalaria, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse a uno de los prestadores
indicados en la cobertura preferente se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto la Isapre como el beneficiario están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente si su estado de salud así lo permite, a fin de que el beneficiario pueda acceder
a la cobertura de oferta preferente desde su ingreso efectivo a este prestador.
La cobertura de las prestaciones de urgencia de riesgo vital en un prestador distinto de la oferta preferente será por libre elección.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (Código de Pabellón
5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización.
Se excluyen estadías de diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más referidas en la letra a) precedente, excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer, las cuales se bonificarán en sus
porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en hospitalización psiquiátrica.
Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización psiquiátrica, los que no tienen cobertura.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento en que se aplican las drogas
antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia, y su pago autorizado
siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para la presbicie no requieren de receta médica para los mayores de
40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, exámenes de imagenología, procedimiento, derecho de pabellón, que requiera el beneficiario
durante esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán las coberturas
del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sòlo en el prestador preferente indicado en el plan de salud, o en el prestador derivado en el caso de que el primero no tenga disponibilidad física
o se encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones
ambulatorias de Libre Elección del plan.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a
un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento
hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos
de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en
veces Arancel para es ítem en la oferta preferente. La oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Esta cobertura regirá sólo en establecimientos hospitalarios localizados fuera de la Región Metropolitana con los cuales exista convenio vigente con la Isapre a la fecha de otorgamiento de la prestación,
cuyo precio convenido para la habitación individual simple con baño privado sea menor o igual al valor indicado en el plan en la oferta preferente y se utilice un tipo de habitación que tenga como máximo
precio ese valor. Cuando no exista disponibilidad física y/o técnica, la Isapre derivará al beneficiario a algún prestador con convenio vigente.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la
oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados, o al que indique la Isapre en Regiones. La
solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y por la Oferta Preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma
de la bonificación en un año sea igual o superior al tope anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre que las prestaciones estén
contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de
bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica
Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato
de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación,
transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y regirán mientras la referida renuncia
esté vigente.
(*) COBERTURA REDUCIDA PARA PRESTACIONES HOSPITALARIAS POR EMBARAZO, PARTO O CESÁREA
No obstante lo dispuesto en el arancel respectivo, este plan de salud otorga una cobertura reducida hospitalaria y de honorarios médicos quirúrgicos respecto de las prestaciones y/o atenciones requeridas por
embarazo, embarazo ectópico, parto, cesárea, aborto y/o cualquier prestación o atención requerida a consecuencia de una complicación de éstas.
La cobertura reducida en Libre Elección será de un 30% de la definida en el plan para la prestación genérica con la que se encuentren relacionadas. Las prestaciones con cobertura reducida sólo tendrán
bonificación de libre elección.
A este plan no se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea. Las condiciones para cambiarse de este plan con cobertura reducida de embarazo, parto o
cesárea a un plan que contemple cobertura para dichas atenciones en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones, se rigen por la Circular Nº 60 de la Superintendencia de Salud, la cual
indica que el (la) cotizante deberá suscribir una declaración de embarazo en la que señale que ella o cualquiera beneficiaria del plan, según sea el caso, están o no cursando un embarazo. La no declaración de
un embarazo en curso, faculta a la Isapre para dejar sin efecto el cambio de plan.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la declaración de embarazo que éste (a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
- Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los
topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
(n)
(o)
(p)
TMN/08
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
A9
Pesos
Notas Explicativas al Plan de Salud
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (57)
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el
paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado preferentemente a
otro de los prestadores de la Red.
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS
EN LOS PRESTADORES DE COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACION
Consulta Médica
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
Nº DIAS
10 días
4 días
4 días
5 días
9 días
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más en el
establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria sin tope para día cama
se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior.
Excluye hospitalización psiquiátrica.
En caso de urgencia hospitalaria, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse a uno de los prestadores
indicados en la cobertura preferente se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto la Isapre como el beneficiario están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente si su estado de salud así lo permite, a fin de que el beneficiario pueda acceder
a la cobertura de oferta preferente desde su ingreso efectivo a este prestador.
La cobertura de las prestaciones de urgencia de riesgo vital en un prestador distinto de la oferta preferente será por libre elección.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (Código de Pabellón
5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización.
Se excluyen estadías de diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más referidas en la letra a) precedente, excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer, las cuales se bonificarán en sus
porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en hospitalización psiquiátrica.
Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización psiquiátrica, los que no tienen cobertura.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento en que se aplican las drogas
antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia, y su pago autorizado
siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para la presbicie no requieren de receta médica para los mayores de
40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, exámenes de imagenología, procedimiento, derecho de pabellón, que requiera el beneficiario
durante esta atención. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán las coberturas
del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sòlo en el prestador preferente indicado en el plan de salud, o en el prestador derivado en el caso de que el primero no tenga disponibilidad física
o se encuentre imposibilitado de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este ítem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura será la indicada para prestaciones
ambulatorias de Libre Elección del plan.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a
un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento
hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos
de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en
veces Arancel para es ítem en la oferta preferente. La oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Esta cobertura regirá sólo en establecimientos hospitalarios localizados fuera de la Región Metropolitana con los cuales exista convenio vigente con la Isapre a la fecha de otorgamiento de la prestación,
cuyo precio convenido para la habitación individual simple con baño privado sea menor o igual al valor indicado en el plan en la oferta preferente y se utilice un tipo de habitación que tenga como máximo
precio ese valor. Cuando no exista disponibilidad física y/o técnica, la Isapre derivará al beneficiario a algún prestador con convenio vigente.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la
oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados, o al que indique la Isapre en Regiones. La
solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y por la Oferta Preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma
de la bonificación en un año sea igual o superior al tope anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre que las prestaciones estén
contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de
bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica
Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato
de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación,
transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y regirán mientras la referida renuncia
esté vigente.
(*) COBERTURA REDUCIDA PARA PRESTACIONES HOSPITALARIAS POR EMBARAZO, PARTO O CESÁREA
No obstante lo dispuesto en el arancel respectivo, este plan de salud otorga una cobertura reducida hospitalaria y de honorarios médicos quirúrgicos respecto de las prestaciones y/o atenciones requeridas por
embarazo, embarazo ectópico, parto, cesárea, aborto y/o cualquier prestación o atención requerida a consecuencia de una complicación de éstas.
La cobertura reducida en Libre Elección será de un 30% de la definida en el plan para la prestación genérica con la que se encuentren relacionadas. Las prestaciones con cobertura reducida sólo tendrán
bonificación de libre elección.
A este plan no se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea. Las condiciones para cambiarse de este plan con cobertura reducida de embarazo, parto o
cesárea a un plan que contemple cobertura para dichas atenciones en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones, se rigen por la Circular Nº 60 de la Superintendencia de Salud, la cual
indica que el (la) cotizante deberá suscribir una declaración de embarazo en la que señale que ella o cualquiera beneficiaria del plan, según sea el caso, están o no cursando un embarazo. La no declaración de
un embarazo en curso, faculta a la Isapre para dejar sin efecto el cambio de plan.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la declaración de embarazo que éste (a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
- Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los
topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.