PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS HOSPITALARIAS (c) 90% (Sólo con Médicos Staff) (b) (Habitación Individual Simple) 100%(b) Clínica Santa María Clínica Indisa 90%(b) Clínica Universidad de los Andes Clínica UC San Carlos de Apoquindo Sin Tope Clínica Santa María (Habitación Individual Simple) Clínica Indisa (Habitación Individual Simple) Clínica Universidad de los Andes (Habitación Individual Simple) Sin Tope DÍA CAMA12 UF SALA CUNA4,2 UF INCUBADORA10 UF DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O CORONARIO18 UF DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN8,8 UF EXÁMENES DE LABORATORIO4,8 veces AVT16 IMAGENOLOGÍA5,2 veces AVT16 DERECHO PABELLÓN19,5 veces AVT16 KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA6 veces AVT16 PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS12 veces AVT16 MEDICAMENTOS (d) (r)130 UF MATERIALES CLÍNICOS (d) (r)65 UF130 UF PRÓTESIS Y ÓRTESIS35 UF70 UF CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA1,32 UFSin Tope PRESTACIONES AMBULATORIAS 70% Sin Tope 90%Clínica Santa María, Clínica Indisa, Integramédica 70%Clínica U. de los Andes, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Centro Médico Cl. Santa María La Dehesa Sin Tope Clínica Santa María Clínica Indisa Clínica Universidad de los Andes CONSULTA MÉDICA1,1 UF EXÁMENES DE LABORATORIO2,2 veces AVT16 70%Clínica U. de los Andes, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María, Clínica Indisa, Centro Médico Cl. Santa María La Dehesa, Integramédica IMAGENOLOGÍA2,2 veces AVT16 DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO5,3 veces AVT16 PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS (r)2,7 veces AVT16 FONOAUDIOLOGÍA2,5 veces AVT165,5 UF8,3 UF KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA3,0 veces AVT166 UF9 UF PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e)2,0 veces AVT1612 UF Sólo Libre ElecciónATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y ENFERMERÍA (f)2,5 veces AVT163,5 UF PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s)40%1 vez AVT162 UF DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r)90%25 UF250 UF 90%Clínica Universidad de los Andes, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María, Clínica Indisa Sin Tope Clínica Santa María Clínica Indisa Clínica Universidad de los Andes PRESTACIONES RESTRINGIDAS PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE OBSTETRICIA, PARTO, EMBARAZO, CESÁREA (h)30% de la cobertura genérica Sin Tope Sólo Libre Elección PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA, CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE OBESIDAD (h)25% de la cobertura genérica PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA REFRACTIVA (h)50% de la cobertura genérica CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA70%1,1 UF3,5 UF OTRAS PRESTACIONES TRASLADOS (i) 70% 1,8 veces AVT16Sin Tope Sólo Libre ElecciónMARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j)1,6 UF1,6 UF MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS MÚLTIPLE (k) (r)16 UF190 UF COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S) PRESTACIONES AMBULATORIAS DE URGENCIA (l) BonificaciónMONTOS MÁXIMOS Usuario/Año (m) PRESTADORES DERIVADOS (n)%Tope CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA 90%Clínica Santa María, Clínica Indisa 70%Clínica Universidad de los Andes, Clínica UC San Carlos de ApoquindoSin Tope Sin Tope Clínica U. de los Andes, Clínica Santa María, Clínica Indisa EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA, DERECHO DE PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA 70%Clínica U. de los Andes, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María, Clínica Indisa MATERIALES Y MEDICAMENTOS DE URGENCIA (r) 60%Clínica U. de los Andes, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María, Clínica Indisa 1,5 UF La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)www.vidatres.cl Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea Tipo de Plan:Individual xGrupal PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO FUN N° Vanguardia Línea Monet MONET ULTRA BA /1612 TMOU1612BA ■Tope General Anual por Beneficiario UF 7.700 (m) ■Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p) ■Cobertura Internacional (q) ■Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189 inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud (h) Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario:TMOU/16 PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN (a)MONTOS MÁXIMOS Usuario/Año (m) OFERTA PREFERENTE (b) (**)MONTOS MÁXIMOS Usuario/Año (m) PRESTADORES DERIVADOS (n) BonificaciónBonificación %Tope%Tope