Preferente
TMOU16LM
MONET ULTRA LM /16
Puntuación del plan 4,3
Plan no comercializable
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90%
(Sólo con Médicos Staff)
(Habitación Individual Simple)
80% (b)
Clínica Alemana de Santiago
Clínica Santa María
Clínica U. de los Andes
Clínica San Carlos de Apoquindo
70% (b)
Clínica Las Condes
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Habitación
Individual Simple)
Clínica San
Carlos de
Apoquindo
(Habitación
Individual Simple)
Clínica
Universidad
de los Andes
(Habitación
Individual Simple)
Sin Tope
DÍA CAMA 10 UF
SALA CUNA 3,6 UF
INCUBADORA 8,4 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 16 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 7,2 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 4,0 veces AVT14
IMAGENOLOGÍA 4,4 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN 17 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 5,0 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 10 veces AVT14
MEDICAMENTOS (d) (r) 105 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 60 UF 240 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 35 UF 60 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,96 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
50% Clínica Las Condes
70% Clínica Alemana de Santiago, Clínica Santa María,
Clínica U. de los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Santa María La Dehesa
Sin Tope
Clínica Santa
María
Clínica San
Carlos de
Apoquindo
Clínica
Universidad
de los Andes
CONSULTA MÉDICA 0,8 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 2,1 veces AVT14
70% Clínica Las Condes, Clínica Alemana de
Santiago, Clínica Santa María, Clínica U. de
los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Santa María La Dehesa
IMAGENOLOGÍA 2,3 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 5,3 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 2,2 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 2,2 veces AVT14 5,5 UF 8,3 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 2,5 veces AVT14 8 UF 12 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT14 12 UF
Sólo Libre ElecciónATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 2,2 veces AVT14 4 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 20 UF 300 UF
80% Clínica Alemana de Santiago, Clínica Santa María,
Clínica U. de los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo
70% Clínica Las Condes
Sin Tope
Clínica Santa
María, Clínica
San Carlos de
Apoquindo, Clínica
Universidad de los
Andes
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE OBSTETRICIA,
PARTO, EMBARAZO, CESÁREA (h) 30% de la cobertura genérica
Sin Tope
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O
DE OBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 0,8 UF 3,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces AVT14 Sin Tope
Sólo Libre ElecciónMARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l)
Bonificación MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Tope
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
50% Clínica Las Condes
70% Clínica Alemana de Santiago, Clínica Santa
María, Clínica U. de los Andes, Clínica San Carlos
de Apoquindo Sin Tope Sin Tope
Clínica Santa
María, Clínica
San Carlos de
Apoquindo, Clínica
U. de los Andes
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO DE PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA
70% Clínica Las Condes, Clínica Alemana de
Santiago, Clínica Santa María, Clínica U. de los
Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo
MATERIALES Y MEDICAMENTOS DE URGENCIA (r) 1,5 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)www.vidatres.cl
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Vanguardia
Línea Monet
MONET ULTRA LM /16
TMOU16LM
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 7.600 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
■ Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189
inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud (h)
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: TMOU1/16
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90%
(Sólo con Médicos Staff)
(Habitación Individual Simple)
80% (b)
Clínica Alemana de Santiago
Clínica Santa María
Clínica U. de los Andes
Clínica San Carlos de Apoquindo
70% (b)
Clínica Las Condes
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Habitación
Individual Simple)
Clínica San
Carlos de
Apoquindo
(Habitación
Individual Simple)
Clínica
Universidad
de los Andes
(Habitación
Individual Simple)
Sin Tope
DÍA CAMA 10 UF
SALA CUNA 3,6 UF
INCUBADORA 8,4 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 16 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 7,2 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 4,0 veces AVT14
IMAGENOLOGÍA 4,4 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN 17 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 5,0 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 10 veces AVT14
MEDICAMENTOS (d) (r) 105 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 60 UF 240 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 35 UF 60 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,96 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
50% Clínica Las Condes
70% Clínica Alemana de Santiago, Clínica Santa María,
Clínica U. de los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Santa María La Dehesa
Sin Tope
Clínica Santa
María
Clínica San
Carlos de
Apoquindo
Clínica
Universidad
de los Andes
CONSULTA MÉDICA 0,8 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 2,1 veces AVT14
70% Clínica Las Condes, Clínica Alemana de
Santiago, Clínica Santa María, Clínica U. de
los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Santa María La Dehesa
IMAGENOLOGÍA 2,3 veces AVT14
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 5,3 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 2,2 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 2,2 veces AVT14 5,5 UF 8,3 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 2,5 veces AVT14 8 UF 12 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT14 12 UF
Sólo Libre ElecciónATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 2,2 veces AVT14 4 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 20 UF 300 UF
80% Clínica Alemana de Santiago, Clínica Santa María,
Clínica U. de los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo
70% Clínica Las Condes
Sin Tope
Clínica Santa
María, Clínica
San Carlos de
Apoquindo, Clínica
Universidad de los
Andes
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE OBSTETRICIA,
PARTO, EMBARAZO, CESÁREA (h) 30% de la cobertura genérica
Sin Tope
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O
DE OBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 0,8 UF 3,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces AVT14 Sin Tope
Sólo Libre ElecciónMARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,6 UF 1,6 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l)
Bonificación MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Tope
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
50% Clínica Las Condes
70% Clínica Alemana de Santiago, Clínica Santa
María, Clínica U. de los Andes, Clínica San Carlos
de Apoquindo Sin Tope Sin Tope
Clínica Santa
María, Clínica
San Carlos de
Apoquindo, Clínica
U. de los Andes
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO DE PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA
70% Clínica Las Condes, Clínica Alemana de
Santiago, Clínica Santa María, Clínica U. de los
Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo
MATERIALES Y MEDICAMENTOS DE URGENCIA (r) 1,5 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)www.vidatres.cl
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Vanguardia
Línea Monet
MONET ULTRA LM /16
TMOU16LM
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 7.600 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
■ Para coberturas de parto y/o cesárea, aplica la proporcionalidad establecida en el artículo 189
inciso 2º letra g) del DFL Nº1 de Salud (h)
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: TMOU1/16
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
www.vidatres.clMONET ULTRA LM /16
TMOU16LM
Nombre Arancel
AVT14 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT14:
El presente plan Monet Ultra LM /16 otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT14, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT14, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea MonetTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
TMOU16LM
Nombre Arancel
AVT14 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT14:
El presente plan Monet Ultra LM /16 otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT14, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT14, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea MonetTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado