PreferenteCódigo TOME3
OMEGA 3/08
- Puntuación del plan
- 3,9
Plan no comercializable.
Desde
$132.804/mes
TOME/08
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida
Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPALTipo de Plan:
x
Cobertura Internacional (m)
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500
OTRAS PRESTACIONES
10 UF
4 UF
10 UF
18 UF
11 UF
4,0 veces A9
14,0 veces A9
5,5 veces A9
9,0 veces A9
100 UF
50 UF
8 UF
1,3 UF
6 UF
5,5 UF
8,5 UF
4 UF
1,1 UF
2,20 veces A9
1,80 veces A9
6,00 veces A9
3,00 veces A9
2,20 veces A9
2,20 veces A9
4,00 veces A9
1,1 UF
FUN Nº
TOME3-
Omega 3
Plan de Salud Complementario
FONOAYUDA
600 600 3535
Con Prestadores en Convenio
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
20 UF
Bonificación Bonificación
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
( l )% Tope
PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGIAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIA (b)
15 UF
2,00 veces A9
1,5 UF
2,00 veces A9
2 UF
1,5 UF
12 UF
%
PRESTADORES
DERIVADOS (k)
Tope
100 UF
200 UF
Plan con Cobertura Reducida en Prestaciones Hospitalarias Psiquiátricas
Sin Tope
Sin Tope
calle número comuna ciudad
Hospital Clínico
Universidad de Chile
Modalidad Institucional
(Sólo Médicos Staff y
con Convenio)
90% Sin Tope ( j )
Clínica Dávila
Sin Tope
90%
70%
90%
70%
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIA (b)
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida
Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPALTipo de Plan:
x
Cobertura Internacional (m)
Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500
OTRAS PRESTACIONES
10 UF
4 UF
10 UF
18 UF
11 UF
4,0 veces A9
14,0 veces A9
5,5 veces A9
9,0 veces A9
100 UF
50 UF
8 UF
1,3 UF
6 UF
5,5 UF
8,5 UF
4 UF
1,1 UF
2,20 veces A9
1,80 veces A9
6,00 veces A9
3,00 veces A9
2,20 veces A9
2,20 veces A9
4,00 veces A9
1,1 UF
FUN Nº
TOME3-
Omega 3
Plan de Salud Complementario
FONOAYUDA
600 600 3535
Con Prestadores en Convenio
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
20 UF
Bonificación Bonificación
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
( l )% Tope
PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGIAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIA (b)
15 UF
2,00 veces A9
1,5 UF
2,00 veces A9
2 UF
1,5 UF
12 UF
%
PRESTADORES
DERIVADOS (k)
Tope
100 UF
200 UF
Plan con Cobertura Reducida en Prestaciones Hospitalarias Psiquiátricas
Sin Tope
Sin Tope
calle número comuna ciudad
Hospital Clínico
Universidad de Chile
Modalidad Institucional
(Sólo Médicos Staff y
con Convenio)
90% Sin Tope ( j )
Clínica Dávila
Sin Tope
90%
70%
90%
70%
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIA (b)
I s a p r e V i d a T r e s
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en
UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último
día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
a)
b)
c)
d)
e)
f )
g)
h)
i )
j )
k)
l )
m)
TOME/08
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
A9
Pesos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
4 días
4 días
5 días
9 días
Notas Explicativas al Plan de Salud
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (Cód. 57)
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o tratamiento de 6
horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La
cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de
una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización psiquiátrica, la cual se bonificará de acuerdo a la letra d) de las presentes notas
explicativas.
En caso de urgencia hospitalaria, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse
a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u
otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto la Isapre como el beneficiario están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente si su estado de salud así lo permite, a fin de que
el beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente desde su ingreso efectivo a este prestador.
La cobertura de las prestaciones de urgencia de riesgo vital en un prestador distinto de la oferta preferente será por libre elección.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias
(Código de Pabellón 5 o superior). Esta cober tura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización.
Se excluyen estadías de diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más referidas en la letra a) precedente, excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer, las cuales
se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en hospitalización psiquiátrica, los cuales se
bonificarán de acuerdo a la letra d) de las presentes notas explicativas.
La cobertura de hospitalización psiquiátrica será de un 25% de la cobertura de la prestación genérica del plan o la cobertura minima legal que corresponda en todas las prestaciones
cubiertas en el evento.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento en
que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia,
y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos de presbicie no requieren de receta médica
para los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio
de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con
la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación
individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor valor
tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda, sólo con médicos staff del
establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en veces Arancel para ese ítem en la libre elección. La oferta
preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones
que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados, o al
que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta
preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y por
la Oferta Preferente, con excepción de la oferta preferente del ítem Kinesiología, Médicina Física y Rehabilitación ambulatoria en Centros Médicos Vidaintegra, cuyas prestaciones
no están sujetas al monto máximo por usuario/año ni se consideran para la contabilización de éste. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope
anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada
rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán un
tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse
a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud.
La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la
prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días
contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en
UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último
día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
a)
b)
c)
d)
e)
f )
g)
h)
i )
j )
k)
l )
m)
TOME/08
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
A9
Pesos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
4 días
4 días
5 días
9 días
Notas Explicativas al Plan de Salud
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (Cód. 57)
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o requiera de día cama para diagnóstico o tratamiento de 6
horas o más en el establecimiento asistencial. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La
cobertura hospitalaria sin tope para día cama se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de
una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización psiquiátrica, la cual se bonificará de acuerdo a la letra d) de las presentes notas
explicativas.
En caso de urgencia hospitalaria, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir a alguno de los prestadores indicados en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse
a uno de los prestadores indicados en la cobertura preferente se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u
otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento.
Tanto la Isapre como el beneficiario están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente si su estado de salud así lo permite, a fin de que
el beneficiario pueda acceder a la cobertura de oferta preferente desde su ingreso efectivo a este prestador.
La cobertura de las prestaciones de urgencia de riesgo vital en un prestador distinto de la oferta preferente será por libre elección.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias
(Código de Pabellón 5 o superior). Esta cober tura se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización.
Se excluyen estadías de diagnóstico o tratamiento de 6 horas o más referidas en la letra a) precedente, excluye Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer, las cuales
se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los Medicamentos y Materiales Clínicos utilizados en hospitalización psiquiátrica, los cuales se
bonificarán de acuerdo a la letra d) de las presentes notas explicativas.
La cobertura de hospitalización psiquiátrica será de un 25% de la cobertura de la prestación genérica del plan o la cobertura minima legal que corresponda en todas las prestaciones
cubiertas en el evento.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento en
que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia,
y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos de presbicie no requieren de receta médica
para los mayores de 40 años.
En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio
de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con
la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación
individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor valor
tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda, sólo con médicos staff del
establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en veces Arancel para ese ítem en la libre elección. La oferta
preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones
que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados, o al
que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta
preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y por
la Oferta Preferente, con excepción de la oferta preferente del ítem Kinesiología, Médicina Física y Rehabilitación ambulatoria en Centros Médicos Vidaintegra, cuyas prestaciones
no están sujetas al monto máximo por usuario/año ni se consideran para la contabilización de éste. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual o superior al tope
anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada
rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán un
tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse
a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud.
La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la
prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días
contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.