PreferenteCódigo TPC1329
PICASSO 29 /13
- Puntuación del plan
- 3,9
Plan no comercializable.
Desde
$110.953/mes
FONOAYUDA
600 600 3535Plan de Salud Complementario
FUN N°
Tipo de Plan: x PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPAL
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Vida Tres S.A., Institución de
Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K, ambos
con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de SaludLas notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de SaludPICASSO 29 /13
TPC1329-
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m)
Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
Cobertura Internacional (q)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGÍAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS
HOSPITALARIAS (c)
90%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Dávila
(Habitación
Individual Simple)
Clínica
Vespucio
(Habitación
Individual Simple)
90% (b)
Clínica Santa María
Clínica Tabancura
Clínica Indisa
(Hab. Individual Simple)
DÍA CAMA 10 UF
Sin Tope
SALA CUNA 3,9 UF
INCUBADORA 9,2 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 17 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 8 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 4,4 veces A11
IMAGENOLOGÍA 4,8 veces A11
DERECHO PABELLÓN 17 veces A11
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 5,5 veces A11
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 10 veces A11
MEDICAMENTOS (d) (r) 110 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 55 UF 110 UF
Sólo Libre ElecciónPRÓTESIS Y ÓRTESIS 35 UF 60 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,84 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
CONSULTA MÉDICA 0,8 UF 80% Vidaintegra, Integramédica
70% Clínica Santa María, Clínica Indisa
Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica
Vespucio
Vidaintegra
EXÁMENES DE LABORATORIO 1,8 veces A11 80% Vidaintegra, Integramédica
70% Clínica Santa María, Clínica Indisa, Centro
Médico CL. Santa María La DehesaIMAGENOLOGÍA 2 veces A11
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 4,5 veces A11
Sólo Libre Elección
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 5,5 veces A11
FONOAUDIOLOGÍA 3 veces A11 5,5 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 2,4 veces A11 6 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS AMBULATORIAS (e) 1,8 veces A11 10 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 1,8 veces A11 2,5 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez A11 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER (g) (r) 90% 15 UF 150 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE
OBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica 50% Clínica Santa María Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA 70% 0,8 UF 3,5 UF Sólo Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces A11 Sin Tope
Sólo Libre ElecciónMARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,2 UF 1,2 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA SANTA MARÍA - CLÍNICA INDISA MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
70% Sin Tope Sin Tope Clínica Santa María
Clínica IndisaEXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN, PROCEDIMIENTOS URGENCIA
TPC/13
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
(m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
(m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
600 600 3535Plan de Salud Complementario
FUN N°
Tipo de Plan: x PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPAL
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Vida Tres S.A., Institución de
Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K, ambos
con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de SaludLas notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de SaludPICASSO 29 /13
TPC1329-
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m)
Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
Cobertura Internacional (q)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGÍAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS
HOSPITALARIAS (c)
90%
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Dávila
(Habitación
Individual Simple)
Clínica
Vespucio
(Habitación
Individual Simple)
90% (b)
Clínica Santa María
Clínica Tabancura
Clínica Indisa
(Hab. Individual Simple)
DÍA CAMA 10 UF
Sin Tope
SALA CUNA 3,9 UF
INCUBADORA 9,2 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 17 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 8 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 4,4 veces A11
IMAGENOLOGÍA 4,8 veces A11
DERECHO PABELLÓN 17 veces A11
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 5,5 veces A11
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 10 veces A11
MEDICAMENTOS (d) (r) 110 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 55 UF 110 UF
Sólo Libre ElecciónPRÓTESIS Y ÓRTESIS 35 UF 60 UF
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 0,84 UF Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
CONSULTA MÉDICA 0,8 UF 80% Vidaintegra, Integramédica
70% Clínica Santa María, Clínica Indisa
Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica
Vespucio
Vidaintegra
EXÁMENES DE LABORATORIO 1,8 veces A11 80% Vidaintegra, Integramédica
70% Clínica Santa María, Clínica Indisa, Centro
Médico CL. Santa María La DehesaIMAGENOLOGÍA 2 veces A11
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 4,5 veces A11
Sólo Libre Elección
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO 5,5 veces A11
FONOAUDIOLOGÍA 3 veces A11 5,5 UF
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 2,4 veces A11 6 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS AMBULATORIAS (e) 1,8 veces A11 10 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 1,8 veces A11 2,5 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez A11 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER (g) (r) 90% 15 UF 150 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
CIRUGÍA DE PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE
OBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sólo Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica 50% Clínica Santa María Sin Tope Clínica Dávila
Clínica Vespucio
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA 70% 0,8 UF 3,5 UF Sólo Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces A11 Sin Tope
Sólo Libre ElecciónMARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,2 UF 1,2 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA SANTA MARÍA - CLÍNICA INDISA MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
70% Sin Tope Sin Tope Clínica Santa María
Clínica IndisaEXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN, PROCEDIMIENTOS URGENCIA
TPC/13
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
(m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
(m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope