PreferenteCódigo TPS1421
PICASSO UC SAN CARLOS 21 /14
- Puntuación del plan
- 4,3
Plan no comercializable.
Desde
$142.817/mes
www.vidatres.cl
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
Vanguardia
Línea Picasso
UC San Carlos
PICASSO UC SAN CARLOS 21 /14
TPS1421
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: TPS/14
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90%
100%
Habitación Individual simple en:
Clínica UC San Carlos de Apoquindo (b)
Clínica Santa María
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Habitación
Individual Simple)
Clínica Indisa
(Habitación
Individual Simple)
DÍA CAMA 10 UF
Sin Tope
SALA CUNA 3,6 UF
INCUBADORA 8,4 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 16 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 7,2 UF
MEDICAMENTOS (d) (r) 105 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 60 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 4 veces AVT14
IMAGENOLOGÍA 4,4 veces AVT14
DERECHO A PABELLÓN 16,5 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 5 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 10 veces AVT14 90%
Clínica UC San Carlos
de Apoquindo (b)
(Sólo Médicos Staff) (b)
100%
Clínica Santa María (b)
(Sólo Médicos Staff) (b)
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 1,2 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 35 UF 75 UF 75 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
CONSULTA MÉDICA 1,4 UF
80%
Clínica UC San Carlos de Apoquindo (b)
(Sólo Médicos Staff) (b)
Sin Tope Clínica Santa
María
EXÁMENES DE LABORATORIO 1,8 veces AVT14
IMAGENOLOGÍA 2 veces AVT14
DERECHO A PABELLÓN 5,5 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 4,5 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 3 veces AVT14 5 UF
Sólo Libre Elección
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 2,4 veces AVT14 5 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT14 12 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 1,8 veces AVT14 2,5 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 18 UF 180 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE
OBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sólo Libre ElecciónPRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 1,4 UF 3,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces AVT14 2 UF
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,2 UF 1,2 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA UC SAN CARLOS DE APOQUINDO MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
80% Sin Tope Sin Tope Clínica Santa
María
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA (r) 1,5 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
Tipo de Plan: Individual x Grupal
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
Vanguardia
Línea Picasso
UC San Carlos
PICASSO UC SAN CARLOS 21 /14
TPS1421
■ Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m)
■ Atención Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p)
■ Cobertura Internacional (q)
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: TPS/14
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)
90%
100%
Habitación Individual simple en:
Clínica UC San Carlos de Apoquindo (b)
Clínica Santa María
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
Sin Tope
Clínica Santa
María
(Habitación
Individual Simple)
Clínica Indisa
(Habitación
Individual Simple)
DÍA CAMA 10 UF
Sin Tope
SALA CUNA 3,6 UF
INCUBADORA 8,4 UF
DÍA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O
CORONARIO 16 UF
DÍA CAMA TRANSITORIO U OBSERVACIÓN 7,2 UF
MEDICAMENTOS (d) (r) 105 UF
MATERIALES CLÍNICOS (d) (r) 60 UF
EXÁMENES DE LABORATORIO 4 veces AVT14
IMAGENOLOGÍA 4,4 veces AVT14
DERECHO A PABELLÓN 16,5 veces AVT14
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 5 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS 10 veces AVT14 90%
Clínica UC San Carlos
de Apoquindo (b)
(Sólo Médicos Staff) (b)
100%
Clínica Santa María (b)
(Sólo Médicos Staff) (b)
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA 1,2 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS 35 UF 75 UF 75 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin Tope
CONSULTA MÉDICA 1,4 UF
80%
Clínica UC San Carlos de Apoquindo (b)
(Sólo Médicos Staff) (b)
Sin Tope Clínica Santa
María
EXÁMENES DE LABORATORIO 1,8 veces AVT14
IMAGENOLOGÍA 2 veces AVT14
DERECHO A PABELLÓN 5,5 veces AVT14
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS (r) 4,5 veces AVT14
FONOAUDIOLOGÍA 3 veces AVT14 5 UF
Sólo Libre Elección
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y FISIOTERAPIA 2,4 veces AVT14 5 UF
PRÓTESIS Y ÓRTESIS (e) 1,8 veces AVT14 12 UF
ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y
ENFERMERÍA (f) 1,8 veces AVT14 2,5 UF
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez AVT14 2 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (g) (r) 90% 18 UF 180 UF Sólo Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRÍA,
PRESBICIA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA O DE
OBESIDAD (h) 25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
Sólo Libre ElecciónPRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGÍA
REFRACTIVA (h) 50% de la Cobertura Genérica
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y
PSICOLOGÍA 70% 1,4 UF 3,5 UF
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección
TRASLADOS (i)
70%
1,8 veces AVT14 2 UF
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (j) 1,2 UF 1,2 UF
MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l) CLÍNICA UC SAN CARLOS DE APOQUINDO MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (m)
PRESTADORES
DERIVADOS (n)% Bonificación Tope Bonificación
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
80% Sin Tope Sin Tope Clínica Santa
María
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA,
DERECHO PABELLÓN Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIA
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA (r) 1,5 UF
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
www.vidatres.clPICASSO UC SAN CARLOS 21 /14
TPS1421
Nombre Arancel
AVT14 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT14:
El presente plan Picasso UC San Carlos 21 /14 otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT14, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT14, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea Picasso
UC San CarlosTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
TPS1421
Nombre Arancel
AVT14 (*)
Unidad Arancel
Pesos
Arancel Vanguardia AVT14:
El presente plan Picasso UC San Carlos 21 /14 otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT14, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile, entre las que destacan:
• Radiocirugía • Implante coclear
• Radiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de Biología Molecular • Braquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT14, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Vanguardia
Línea Picasso
UC San CarlosTipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado