PreferenteCódigo TVA12A1A
VANGUARDIA ALEMANA 1A /12A
- Puntuación del plan
- 3,9
Plan no comercializable.
Desde
$147.695/mes
Tipo de Plan: Individual x Grupal
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Vanguardia
Clínica Alemana
VAnguArdiA AlemAnA 1A /12A
TVA12A1A
■ Tope General Anual por Beneficiario: UF 10.000
■ Cobertura Internacional
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: TVA1/12A
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa
PRESTACIONES
HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS Y URGENCIAS
HOSPITALARIAS
(HMQ sólo con Médicos AMCA
Clínica Alemana y con convenio)
Sin Tope Clínica Santa
María 60%
13 veces
Arancel
Vanguardia
AVT12
Sin Tope
HOSPITALIzACIóN
GENERAL 70%
Habitación Individual Simple en:
Clínica Alemana
de Santiago
PróTESIS y órTESIS 30 UF 60 UF
MEdICAMENToS y MATErIALES CLíNICoS 90 UF 180 UF
PRESTACIONES
AMBULATORIAS Y
URGENCIAS AMBULATORIAS
50%
Clínica Alemana de Santiago
(Sólo Médicos AMCA)
Sin Tope
Clínica Santa
María
50% 4 veces
Arancel
Vanguardia
AVT12
Sin Tope
PRESTACIONES
AMBULATORIAS
KINESIoLogíA, MEdICINA FíSICA,
FISIoTErAPIA y FoNoAUdIoLogíA 15 UF 10 UF
CoNSULTA, TrATAMIENTo PSIQUIATríA y
PSICoLogíA 7 UF 3,5 UF
MEdICAMENToS y MATErIALES dE
UrgENCIA Sin Tope Sin Cobertura
PRESTACIONES RESTRINGIdAS
Sólo Libre Elección 25% de la Cobertura genérica Sin Tope
PrESTACIoNES HoSPITALArIAS dE
PSIQUIATríA, CIrUgíA dE PrESbICIA y
CIrUgíA bArIáTrICA o dE obESIdAd
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección 70%
2,5 veces
Arancel
Vanguardia
AVT12
PróTESIS y órTESIS AMbULATorIA 12 UF
ATENCIóN INTEgrAL dE NUTrICIoNISTA
y ENFErMEríA 4 UF
TrASLAdoS Sin Tope
MArCoS y CrISTALES óPTICoS 1,6 UF 1,6 UF
MEdICAMENToS TrATAMIENTo
ESCLEroSIS MúLTIPLE 16 UF 190 UF
www.vidatres.cl
PrESTACIoNES OFERTA PREFERENTE (*) MoNToS
MáxIMoS
Usuario/Año
PrESTAdorES
dErIVAdoS
LIbrE ELECCIóN MoNToS
MáxIMoS
Usuario/Año
bonificación
% Tope
TVA1/12A
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
Vanguardia
Clínica Alemana
VAnguArdiA AlemAnA 1A /12A
TVA12A1A
■ Tope General Anual por Beneficiario: UF 10.000
■ Cobertura Internacional
Identificación de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: TVA1/12A
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa
PRESTACIONES
HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS Y URGENCIAS
HOSPITALARIAS
(HMQ sólo con Médicos AMCA
Clínica Alemana y con convenio)
Sin Tope Clínica Santa
María 60%
13 veces
Arancel
Vanguardia
AVT12
Sin Tope
HOSPITALIzACIóN
GENERAL 70%
Habitación Individual Simple en:
Clínica Alemana
de Santiago
PróTESIS y órTESIS 30 UF 60 UF
MEdICAMENToS y MATErIALES CLíNICoS 90 UF 180 UF
PRESTACIONES
AMBULATORIAS Y
URGENCIAS AMBULATORIAS
50%
Clínica Alemana de Santiago
(Sólo Médicos AMCA)
Sin Tope
Clínica Santa
María
50% 4 veces
Arancel
Vanguardia
AVT12
Sin Tope
PRESTACIONES
AMBULATORIAS
KINESIoLogíA, MEdICINA FíSICA,
FISIoTErAPIA y FoNoAUdIoLogíA 15 UF 10 UF
CoNSULTA, TrATAMIENTo PSIQUIATríA y
PSICoLogíA 7 UF 3,5 UF
MEdICAMENToS y MATErIALES dE
UrgENCIA Sin Tope Sin Cobertura
PRESTACIONES RESTRINGIdAS
Sólo Libre Elección 25% de la Cobertura genérica Sin Tope
PrESTACIoNES HoSPITALArIAS dE
PSIQUIATríA, CIrUgíA dE PrESbICIA y
CIrUgíA bArIáTrICA o dE obESIdAd
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre Elección 70%
2,5 veces
Arancel
Vanguardia
AVT12
PróTESIS y órTESIS AMbULATorIA 12 UF
ATENCIóN INTEgrAL dE NUTrICIoNISTA
y ENFErMEríA 4 UF
TrASLAdoS Sin Tope
MArCoS y CrISTALES óPTICoS 1,6 UF 1,6 UF
MEdICAMENToS TrATAMIENTo
ESCLEroSIS MúLTIPLE 16 UF 190 UF
www.vidatres.cl
PrESTACIoNES OFERTA PREFERENTE (*) MoNToS
MáxIMoS
Usuario/Año
PrESTAdorES
dErIVAdoS
LIbrE ELECCIóN MoNToS
MáxIMoS
Usuario/Año
bonificación
% Tope
TVA1/12A
Vanguardia
Clínica Alemana
www.vidatres.cl
Nombre Arancel
AVT12 (**)
Unidad Arancel
Pesos
VAnguArdiA AlemAnA 1A /12A
TVA12A1A
Arancel Vanguardia AVT12:
El presente plan Vanguardia Alemana 1A /12A otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT12, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile al mes de enero del año
2012, entre las que destacan:
• r adiocirugia • Implante coclear
• r adiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de biología Molecular • b raquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT12, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado
Clínica Alemana
www.vidatres.cl
Nombre Arancel
AVT12 (**)
Unidad Arancel
Pesos
VAnguArdiA AlemAnA 1A /12A
TVA12A1A
Arancel Vanguardia AVT12:
El presente plan Vanguardia Alemana 1A /12A otorga la cobertura detallada en este plan de salud
complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT12, que
incluye innovadores procedimientos y técnicas médicas disponibles en Chile al mes de enero del año
2012, entre las que destacan:
• r adiocirugia • Implante coclear
• r adiofrecuencia • Cirugía cardiaca endovascular
• Exámenes de biología Molecular • b raquiterapia prostática
Para mayor información, consultar el listado de prestaciones médicas incluidas en el Arancel
Vanguardia AVT12, publicado en la página web www.vidatres.cl.
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último día
del mes en que se
pagaron o debieron
pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.50
10 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.50
15 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.50
20 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.80
25 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.85
35 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.75
40 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.60
45 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.80
50 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.85
55 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.10
60 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.70
65 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.20
70 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.80
75 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90
80 y más 4.70 4.50 4.70 4.50
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 57)
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente,
al día en que el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir
con los tiempos máximos de espera, el paciente
será derivado a otro prestador por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DIAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
Nombre Afi liado (a):
Rut Afi liado (a):
Ciudad:
Fecha:
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar Afi liado