PreferenteCódigo VDLG2
DALI GOLD 2
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$87.932/mes
PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPALTipo de Plan:
x
VDLG/07
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Cobertura Internacional (m)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (n)
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida
Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Plan de Salud Complementario
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRURGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLINICOS (c)
HOSPITALIZACIÓN EMBARAZO, PARTO O CESÁREA (*)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
DIA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA (d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIA (b)
OTRAS PRESTACIONES
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e)
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS
0,65 UF
2,80 veces A9
2,80 veces A9
6,20 veces A9
3,10 veces A9
2,80 veces A9
2,80 veces A9
3,50 veces A9
0,65 UF
3,5 UF
3,5 UF
9 UF
4,5 UF
7 UF
3,6 UF
9 UF
16,5 UF
9 UF
4,10 veces A9
13,5 veces A9
5,00 veces A9
10,0 veces A9
180 UF
180 UF
45 UF
10,0 veces A9
180 UF
180 UF
45 UF
0,9 UF
2 UF
45 UF
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
90 UF
Con Prestadores en Convenio
Bonificación Bonificación
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
(l)% Tope % Tope
PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGIAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIA (b)
20 UF
ATENCIÓN DENTAL (h)
90 UF
1,80 veces A9
1,8 UF
1,80 veces A9
1,8 UF
1,8 UF
14 UF
360 UF
50% de la
Cobertura general
90% Sin Tope (j)
en Prestadores
Regionales en convenio
con día cama menor o
igual de 7 UF
% Tope
(Sólo Médicos Staff
y con Convenio)
90% Sin Tope (i)
Clínica Dávila
80% Sin Tope (i)
Clínica Santa María
Copago $ 250.000
Clínica Dávila
Copago $ 350.000
Clínica Santa María
(Sólo Médicos Staff y con Convenio)
PRESTADORES
DERIVADOS (k)
Hospital Clínico
Universidad
de Chile
Modalidad
Institucional
(Hab. Sala
Individual)
Clínica Dávila
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
FUN Nº
Contrato de Salud Previsional
VDLG2 -
Dali Gold 2
CONSULTA MÉDICA
EXÁMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA
calle número comuna ciudad
Plan con Cobertura Reducida para Prestaciones Hospitalarias por embarazo, parto o Cesarea (*)
90% Sin Tope
Vidaintegra, Integramédica, Clínica Vespucio, Clínica Bío Bío,
Clínica Ciudad del Mar, Clínica Avansalud Providencia
(Sólo con la presentación de bonos)
Vidaintegra, Integramédica
Clínica Vespucio, Clínica
Bío Bío, Clínica Ciudad
del Mar, Clínica
Avansalud Providencia
FONOAYUDA
600 600 3535
PLAN GRUPALTipo de Plan:
x
VDLG/07
Las notas Explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
Cobertura Internacional (m)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (n)
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Vida
Tres S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
Plan de Salud Complementario
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRURGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLINICOS (c)
HOSPITALIZACIÓN EMBARAZO, PARTO O CESÁREA (*)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
DIA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA (d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIA (b)
OTRAS PRESTACIONES
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e)
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÓPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS
0,65 UF
2,80 veces A9
2,80 veces A9
6,20 veces A9
3,10 veces A9
2,80 veces A9
2,80 veces A9
3,50 veces A9
0,65 UF
3,5 UF
3,5 UF
9 UF
4,5 UF
7 UF
3,6 UF
9 UF
16,5 UF
9 UF
4,10 veces A9
13,5 veces A9
5,00 veces A9
10,0 veces A9
180 UF
180 UF
45 UF
10,0 veces A9
180 UF
180 UF
45 UF
0,9 UF
2 UF
45 UF
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
90 UF
Con Prestadores en Convenio
Bonificación Bonificación
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año
(l)% Tope % Tope
PRESTACIONES
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGIAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIA (b)
20 UF
ATENCIÓN DENTAL (h)
90 UF
1,80 veces A9
1,8 UF
1,80 veces A9
1,8 UF
1,8 UF
14 UF
360 UF
50% de la
Cobertura general
90% Sin Tope (j)
en Prestadores
Regionales en convenio
con día cama menor o
igual de 7 UF
% Tope
(Sólo Médicos Staff
y con Convenio)
90% Sin Tope (i)
Clínica Dávila
80% Sin Tope (i)
Clínica Santa María
Copago $ 250.000
Clínica Dávila
Copago $ 350.000
Clínica Santa María
(Sólo Médicos Staff y con Convenio)
PRESTADORES
DERIVADOS (k)
Hospital Clínico
Universidad
de Chile
Modalidad
Institucional
(Hab. Sala
Individual)
Clínica Dávila
90%
90%
90%
90%
90%
90%
90%
FUN Nº
Contrato de Salud Previsional
VDLG2 -
Dali Gold 2
CONSULTA MÉDICA
EXÁMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPIA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA
calle número comuna ciudad
Plan con Cobertura Reducida para Prestaciones Hospitalarias por embarazo, parto o Cesarea (*)
90% Sin Tope
Vidaintegra, Integramédica, Clínica Vespucio, Clínica Bío Bío,
Clínica Ciudad del Mar, Clínica Avansalud Providencia
(Sólo con la presentación de bonos)
Vidaintegra, Integramédica
Clínica Vespucio, Clínica
Bío Bío, Clínica Ciudad
del Mar, Clínica
Avansalud Providencia
FONOAYUDA
600 600 3535
I s a p r e V i d a T r e s
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
VDLG/07
(a)
(b)
(c)
( d )
( e )
(f)
(g)
(h)
(i)
( j)
(k)
(l)
(m)
(*) COBERTURA REDUCIDA PARA PRESTACIONES HOSPITALARIAS POR EMBARAZO, PARTO O CESÁREA
No obstante lo dispuesto en el arancel respectivo, este plan de salud otorga una cobertura reducida respecto de las prestaciones y/o atenciones requeridas por embarazo, embarazo ectópico,
parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico y/o cualquier prestación o atención requerida a consecuencia de una complicación de éstas. La cobertura reducida en Libre Elección
será de un 50% de la definida en el plan para la prestación genérica con la que se encuentren relacionadas, y por Oferta Preferente tendrá el copago fijo establecido en el plan.
A este plan no se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea. Las condiciones para cambiarse de este plan con cobertura reducida
de embarazo, parto o cesárea a un plan que contemple cobertura para dichas atenciones en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones, se rigen por la Circular
Nº 60 de la Superintendencia de Salud, la cual indica que el (la) cotizante deberá suscribir una declaración de embarazo en la que señale que ella o cualquiera beneficiaria del plan,
según sea el caso, están o no cursando un embarazo. La no declaración de un embarazo en curso, faculta a la Isapre para dejar sin efecto el cambio de plan.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la declaración de embarazo que éste (a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrán efectuarse los ajustes
que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
- Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes pertinentes
en relación al precio del nuevo plan.
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren de algún tipo de habitación y que la persona pernocte en el establecimiento asistencial. En el caso que la persona no
pernocte en el establecimiento asistencial, pero la complejidad de las prestaciones esté asociada a un Código de Pabellón 5 o superior, estas prestaciones se bonificarán como
Cirugías Ambulatorias.
En el caso de urgencia hospitalaria en un prestador indicado en la oferta preferente o prestador derivado, la cobertura será de acuerdo a lo indicado en la columna oferta preferente,
en cualquier otro caso o en las urgencias ambulatorias la cobertura será por libre elección. En el caso de tratarse de una Emergencia con riesgo Vital o Secuela Funcional Grave y se
haya ingresado a un prestador distinto a los indicados en la oferta preferente, para acceder a la cobertura por oferta preferente, corresponderá al médico tratante, determinar el
momento en el cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado y si el paciente o sus familiares deciden el traslado a un prestador que forme parte de la oferta
preferente, accederán a la cobertura prevista según las condiciones indicadas para cada prestador, desde el momento del traslado, si por el contrario, optan por la mantención en el
establecimiento, o por el traslado a otro que no forme parte de la oferta preferente, no podrá requerir la oferta preferente.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en los casos que sean administrados durante una hospitalización o en Cirugías Ambulatorias (Código de
Pabellón 5 o superior). El tope indicado se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Excluye las Drogas Antineoplásicas para el
Tratamiento del Cáncer, los cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los medicamentos y materiales clínicos en hospitalización psiquiátrica.
Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización psiquiátrica,
los que no tienen cobertura.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento
en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia,
y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La Atención Dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre que las
prestaciones estén contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse
con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación
individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor
valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda, sólo con médicos staff del
establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en veces Arancel para es ítem en la oferta preferente. La
oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Esta cobertura regirá sólo en establecimientos hospitalarios localizados fuera de la Región Metropolitana con los cuales exista convenio vigente con la Isapre a la fecha de otorgamiento
de la prestación, cuyo precio convenido para la habitación individual simple con baño privado sea menor o igual al valor indicado en el plan en la oferta preferente y se utilice un tipo de
habitación que tenga como máximo precio ese valor. Cuando no exista disponibilidad física y/o técnica, la Isapre derivará al beneficiario a algún prestador con convenio vigente.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones
que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados, o al
que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta
preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y por
la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope anual, sólo se bonificará el 25% de lo establecido en el plan de salud, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada
rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán
un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá
atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio
oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las
prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre
no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y regirán mientras
la referida renuncia esté vigente.
(n)
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
A9
Pesos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
4 días
4 días
5 días
9 días
Notas Explicativas al Plan de Salud
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en
UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último
día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a)
VDLG/07
(a)
(b)
(c)
( d )
( e )
(f)
(g)
(h)
(i)
( j)
(k)
(l)
(m)
(*) COBERTURA REDUCIDA PARA PRESTACIONES HOSPITALARIAS POR EMBARAZO, PARTO O CESÁREA
No obstante lo dispuesto en el arancel respectivo, este plan de salud otorga una cobertura reducida respecto de las prestaciones y/o atenciones requeridas por embarazo, embarazo ectópico,
parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico y/o cualquier prestación o atención requerida a consecuencia de una complicación de éstas. La cobertura reducida en Libre Elección
será de un 50% de la definida en el plan para la prestación genérica con la que se encuentren relacionadas, y por Oferta Preferente tendrá el copago fijo establecido en el plan.
A este plan no se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea. Las condiciones para cambiarse de este plan con cobertura reducida
de embarazo, parto o cesárea a un plan que contemple cobertura para dichas atenciones en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones, se rigen por la Circular
Nº 60 de la Superintendencia de Salud, la cual indica que el (la) cotizante deberá suscribir una declaración de embarazo en la que señale que ella o cualquiera beneficiaria del plan,
según sea el caso, están o no cursando un embarazo. La no declaración de un embarazo en curso, faculta a la Isapre para dejar sin efecto el cambio de plan.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la declaración de embarazo que éste (a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrán efectuarse los ajustes
que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
- Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes pertinentes
en relación al precio del nuevo plan.
Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren de algún tipo de habitación y que la persona pernocte en el establecimiento asistencial. En el caso que la persona no
pernocte en el establecimiento asistencial, pero la complejidad de las prestaciones esté asociada a un Código de Pabellón 5 o superior, estas prestaciones se bonificarán como
Cirugías Ambulatorias.
En el caso de urgencia hospitalaria en un prestador indicado en la oferta preferente o prestador derivado, la cobertura será de acuerdo a lo indicado en la columna oferta preferente,
en cualquier otro caso o en las urgencias ambulatorias la cobertura será por libre elección. En el caso de tratarse de una Emergencia con riesgo Vital o Secuela Funcional Grave y se
haya ingresado a un prestador distinto a los indicados en la oferta preferente, para acceder a la cobertura por oferta preferente, corresponderá al médico tratante, determinar el
momento en el cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado y si el paciente o sus familiares deciden el traslado a un prestador que forme parte de la oferta
preferente, accederán a la cobertura prevista según las condiciones indicadas para cada prestador, desde el momento del traslado, si por el contrario, optan por la mantención en el
establecimiento, o por el traslado a otro que no forme parte de la oferta preferente, no podrá requerir la oferta preferente.
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en los casos que sean administrados durante una hospitalización o en Cirugías Ambulatorias (Código de
Pabellón 5 o superior). El tope indicado se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Excluye las Drogas Antineoplásicas para el
Tratamiento del Cáncer, los cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los medicamentos y materiales clínicos en hospitalización psiquiátrica.
Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización psiquiátrica,
los que no tienen cobertura.
El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento
en que se aplican las drogas antineoplásicas.
Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia,
y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre.
Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
La Atención Dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre que las
prestaciones estén contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse
con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación
individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor
valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, cuando corresponda, sólo con médicos staff del
establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en veces Arancel para es ítem en la oferta preferente. La
oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica.
Esta cobertura regirá sólo en establecimientos hospitalarios localizados fuera de la Región Metropolitana con los cuales exista convenio vigente con la Isapre a la fecha de otorgamiento
de la prestación, cuyo precio convenido para la habitación individual simple con baño privado sea menor o igual al valor indicado en el plan en la oferta preferente y se utilice un tipo de
habitación que tenga como máximo precio ese valor. Cuando no exista disponibilidad física y/o técnica, la Isapre derivará al beneficiario a algún prestador con convenio vigente.
Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones
que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados, o al
que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta
preferente para la prestación de que se trate.
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y por
la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope anual, sólo se bonificará el 25% de lo establecido en el plan de salud, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada
rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán
un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá
atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio
oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las
prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre
no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y regirán mientras
la referida renuncia esté vigente.
(n)
Precio Total Plan
Precio Base
UF
UF
Unidad Arancel
Nombre Arancel
A9
Pesos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones Quirúrgicas Programadas
PRESTACION Nº DIAS
4 días
4 días
5 días
9 días
Notas Explicativas al Plan de Salud
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
TABLA DE FACTORES DE PRECIO
Edad
(Años)
Cotizantes
1.80 1.80
0.80 0.80
0.70 0.70
0.70 0.70
0.70 0.70
0.80 2.00
0.90 2.35
1.00 3.30
1.00 3.30
1.20 2.40
1.30 2.40
1.60 2.45
2.10 2.55
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
Hombre Mujer
Cargas
Hombre Mujer
Para calcular
la equivalencia
del precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga la
UF el último día del
mes en que se pagaron
o debieron pagarse
las remuneraciones
del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
1.80 1.80
0.60 0.60
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.50
0.50 0.80
0.70 1.50
1.00 1.85
1.00 1.75
1.20 1.60
1.30 1.80
1.60 1.85
2.10 2.10
2.70 2.70
3.20 3.20
3.80 3.80
4.50 3.90
4.70 4.50
NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en
UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último
día del mes anterior a la fecha de la prestación.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.